急性心力衰竭（AHF）是指心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急住院或急诊就诊。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》重磅发布，在2018版的基础上进行了更新，旨在进一步提升我国心衰的诊疗水平。基于此篇指南，本文着重介绍AHF的诊疗。现整理如下，以飨读者。
AHF的诊断和评估主要依据以下内容：
（一）临床表现
AHF 的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征，主要分为以下四种（见表 1）：
表 1 AHF 主要的四种临床表现
（二）辅助检查
1.心电图、胸部影像学和实验室检查
2.超声心动图和肺部超声
3.动脉血气分析
血气分析视临床情况而定，不能通过指脉氧仪监测氧合情况、需要明确酸碱状态和 PaCO2。
（三）监测
1.无创监测
2.有创血流动力学监测
包括动脉内血压、右心导管、脉搏波指示连续心排量监测等，适用于血流动力学不稳定，病情严重且治疗效果不理想者。
此外，2024 指南新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准，诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：
严重或持续的心衰症状（NYHA III/IV 级）；
严重的心脏功能不全，至少符合以下 1 项：①LVEF ≤ 30%；②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病）；③不能手术的严重瓣膜异常；④不能手术的严重先天性异常；⑤BNP 或 NT-proBNP 持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常；
需要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足（低心排）需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去 12 个月内超过 1 次非计划就诊或住院。
运动能力严重受损，无法运动或 6 min 步行试验距离较短（<300 m），或峰值耗氧量 < 12 ml·kg-1·min-1 或 < 50% 预测值。
诊断难治性终末期心衰需谨慎，应排查有无可逆转的其他原因，以及是否已经恰当采取各种治疗措施。
（一）AHF 就诊原则和流程
AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在AHF的早期阶段，应根据临床评估（如是否存在淤血和低灌注），选择最优的治疗策略（如图1）。
图 1 急性心衰治疗流程
（二）容量管理——利尿剂
肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，不应超过 2 mL/min 不合并明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每日摄入液体量一般在 1500 mL 以内，不超过 2000 mL；
保持每日出入量负平衡 500 ml，严重水肿者水负平衡 1000~2000 mL/d，甚至可达 3000~5000 mL/d；
3~5d 后，如肺循环和体循环淤血明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。
对于利尿剂反应不佳或抵抗，新版指南建议如下：
（三）血管扩张剂
血管扩张药：可以降低心脏的前、后负荷。收缩压（SBP）是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。
（四）正性肌力药
适用于左心室收缩功能不全、低血压（SBP<90mmHg）和心输出量低导致组织器官低灌注的患者（Ⅱb，C）。
短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，出于安全性考虑，不推荐将正性肌力药物作为常规治疗，除非患者存在低血压和低灌注的证据。常用药物种类和用法见表5。
多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β受体产生正性肌力作用。
3型磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，升高细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用，主要药物为米力农和奥普力农。
左西孟旦是钙增敏剂，与肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩张血管的作用。
正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺，此类患者建议使用左西孟旦。
（五）血管收缩药
表 2 治疗 AHF 常用正性肌力药物和血管收缩药的剂量
（六）预防静脉血栓
（七）改善预后的药物
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