内分泌医生直击核心矛盾，帮助“新”患者早期控糖。
患者，女，48岁。
主诉：发现血糖升高2年。
现病史：患者于2年前体检时发现血糖升高，无明显口干、多饮、多尿、消瘦，无视物模糊、四肢麻木、泡沫尿等，外院测血糖升高（具体数值不详），诊断为“糖尿病”，予药物治疗。自诉口服二甲双胍后出现恶心、呕吐等胃肠道不适，不可耐受遂停药，后更换多种口服药，近期口服达格列净10mg qd、西格列汀100mg qd，自测血糖波动于8-15mmol/L，遂来院就诊。发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：有高血压病史2年，血压最高时达170/100mmHg，目前服用苯磺酸氨氯地平、氯沙坦钾控制血压，自诉血压控制尚可。10余年前有乳腺癌病史，并行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后曾行多次化疗，自诉未复发。
个人史：否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。
婚育及月经史：已婚，育有1子，体健；月经初潮13岁，频次3-5天/30天，无异常出血等。
家族史：否认家族性遗传病、传染病及特殊疾病史。
体格检查：
实验室检查：
*注 FPG：空腹血糖，PPG：餐后血糖，HbA1c：糖化血红蛋白，ALT：谷丙转氨酶，AST：谷草转氨酶，Scr：血肌酐，eGFR：预估肾小球滤过率，TG：甘油三酯，TC：总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，GLU：葡萄糖，IAA：胰岛素自身抗体，ICA：胰岛细胞抗体，GADA：谷氨酸脱羧酶自身抗体
辅助检查：
*注 BI-RADS：乳腺影像报告和数据系统
临床诊断：
1.2型糖尿病
2.高血压病2级（很高危组）
3.混合型高脂血症
4.脂肪肝
5.右侧乳腺浸润性导管癌术后
入院后治疗过程：
对患者进行糖尿病教育，患者表示不能坚持每日注射胰岛素或者多次服药。
入院后第三天，治疗药物调整为：司美格鲁肽0.5mg 每周一次（qw）、达格列净10mg 每日一次（qd）、苯磺酸氨氯地平5mg qd、氯沙坦钾50mg qd、瑞舒伐他汀10mg qd。
入院后血糖监测情况（图1-3）：
图1 血糖监测日趋势图
图2-3 每日血糖监测总结
出院后随访：出院后治疗药物仍延续院内方案，家中自测血糖波动于6-12mmol/L，2024年7月15日返院复查HbA1c7.5%，血压125/84mmHg。将司美格鲁肽剂量增加至1.0mg足量，余治疗方案保持不变。后期于家中自测血糖波动于4-10mmol/L，无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适。
2024年11月7日返院复查，血糖监测情况如图4、图5。12日复查HbA1c 6.5%，血压126/78mmHg，复查血脂：TG 1.67mmol/L，TC 4.50mmol/L，LDL-C 2.79mmol/L，HDL-C 1.08mmol/L，复查肝功能：ALT 23 IU/L，AST 23IU/L。
图5 每日血糖监测总结
图6 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）变化趋势图
图7 丙氨酸氨基转移酶（ALT）变化趋势图
程彦臻：这是一位中年女性患者，因血糖升高两年，前来我院就诊。目前使用的是两种口服药物控制血糖，但控制效果并不十分理想。我们对病例进行总结，发现三个主要特点：
第一点，患者胰岛功能虽然尚可，体型正常，但是合并症比较多，比如高血压、混合性高脂血症等等。
第二点，这位患者的治疗依从性相对较差，入院时使用的口服药物都是每日一次，并且患者并不十分忌口，同时也拒绝每日多次使用口服药物或者胰岛素注射方案。
第三点，患者合并有脂肪肝，并且出现了肝功能异常，肝酶最高超过了3倍，因此某些药物可能并不适用。
综合以上因素，在具体降糖方面，我们主要解决两个问题：第一，有没有必要降糖？需要降到多少？第二，如何去做？
我们看到这位患者，年纪不大，没有出现严重的心脑血管并发症，预期寿命相对较长，所以我们为她制定目标的时候，HbA1c建议至少控制在7%以下，最好能在6.5%以下。那么，如何控制血糖？我们现在都说“坚持以患者为中心”，在提炼出患者的特点和需求以后，我们考虑在控制血糖时，需要兼顾以下几点：
第一，需要对高血压、混合性高脂血症等多个危险因素进行慢病的同防共治，尽可能减少心脑血管的并发症。在2022年版的《中国2型糖尿病防治指南》以及2024年美国糖尿病协会（ADA）发布的《糖尿病诊疗标准》都指出，对于合并有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危风险的患者，推荐使用具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），如司美格鲁肽。
第二，治疗依从性问题，我们刚刚也提到这位患者并不忌口，在对她进行健康教育的同时，患者认为每周一次的注射方案对她来说相对方便，可以坚持。同时我们知道司美格鲁肽有控制食欲的作用，因此对她也非常合适。
第三，司美格鲁肽的暴露量并不受到肝功能不全的影响，所以对这位肝功能不全的患者也是可以使用司美格鲁肽的。
第一点，血糖方面。在改为司美格鲁肽0.5mg注射半年以后，患者的HbA1c从8.2%降至7.5%，自我监测血糖较前降低。但是我们知道，刚刚我们为这位患者设定的HbA1c的目标值是7%以下，或者是6.5%以下，这位患者并没有达标。所以我们将司美格鲁肽的剂量增加到1.0mg，同时加强相关的教育。在调整剂量以后，患者并未出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适。再次就诊时复查HbA1c为6.5%，动态血糖监测提示血糖达标率比较高。
第二点，在控糖的同时需要对血压、血脂进行联合控制。我们在使用相应药物以后，我们发现这位患者复诊时血压、血脂均达标。
第三点，调整方案后，我们发现这位患者的肝功能不仅没有恶化，反而呈现进行性下降的趋势，经过9个月的治疗，肝酶基本正常，这也是一项额外的获益。
第四点，这位患者还有乳腺肿瘤的病史，司美格鲁肽的禁忌症主要是甲状腺髓样癌的个人史、家族史以及多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）的病史，而这位患者并没有，所以对其也是适用的。
当然我们也会对这位患者进行长期的随访，希望她能长期控制好多种危险因素，以期达到最终的心、脑、肾的综合获益。
实际上这种类型的患者目前在临床上越来越多见，和几十年前不太一样，现在的生活方式、工作节奏出现了显著变化，所以这种患者在临床上也越来越多。因此这个案例对现在的临床可以提供很多借鉴。
案例的主要优点在于抓住了患者的核心矛盾，我们解决问题的重点实际上是找到问题根源，从而针对性地提出解决方案。这个患者疾病的主要矛盾并不是胰岛功能的问题，而是在饮食控制方面，因为患者平时应酬较多、食欲较好，也不忌口。此外，在使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的时候，很多患者会出现易饥饿的感觉，因为毕竟每天有70~100g的葡萄糖排出体外，所以很多患者食欲反而是亢进的。但是患者既往方案中的二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）和SGLT2i可能效能不够，不能很好地控制患者的食欲或摄食。
治疗团队针对这些考量对原有方案进行了升级，将DPP-4i转换为GLP-1RA，之后在降糖效能方面得到了很大的提升，同时也有效地控制了食欲。因为GLP-1RA能抑制摄食中枢，同时延缓胃肠道排空，可以有效地解决这位患者的根本矛盾。其实很多患者在能量摄入方面得到限制和改善后，其血糖会随之得到很好的改善。
另外一个优点是本案例对GLP-1RA的使用是从小剂量开始，从0.25mg或者0.5mg起始，给了患者更多的适应时间更好地接受这类药物，为今后使用到足量的GLP-1RA获取更好的降糖疗效，提供了治疗的缓冲期。
考虑到患者的病程比较简单，在使用GLP-1RA这一类的药物的同时，我们需要针对患者本身的能量代谢状态做一些评估，这个患者的BMI是22kg/m2，也就是一个正常体重，可能有很多医务人员觉得GLP-1RA主要在控制体重方面比较突出，但其实不能完全这样去看。因为这个患者已经使用了SGLT2i，对她的早期体重会有一定影响，同时患者还使用了DPP-4i，联合使用对体重可能会有一定的负向作用，所以针对这个患者，将DPP-4i升级为GLP-1RA也是可行的。
同时患者也有自身的需求，比如她既往服用过二甲双胍，但并不能耐受，出现了明显的胃肠道反应，所以不能继续使用。因此这个案例的亮点就是及时针对血糖不达标的情况进行了方案的改正，克服了临床的惰性，同时也抓住了患者的主要矛盾。
最后，关于案例的优化，这位患者除了血糖，其实我们还要关注很多其他方面，比如血压、血脂。目前患者的血压基本上可以达标，但是复查时血脂LDL-C可以达到2.79mmol/L。根据患者的情况——40岁以上，有2型糖尿病，属于极高危的分层，LDL-C应该降到基线水平的50%以下，控制在1.8mmol/L以内。因此患者的降脂药物可以做适当调整，目前使用瑞舒伐他汀10mg qd，可以考虑加用胆固醇吸收抑制剂，或者天然的红曲制剂，如此治疗以后患者的血脂可能会明显改善。
但是一个好的治疗方案，如果要想得到患者更好的依从性，就必须考虑治疗的便捷性。该案例最终的方案就体现了简化，使用了一周一次的注射剂型，患者完全可以在一个非常隐私的时间给自己注射，而不必担心疾病隐私问题。口服药也非常简单，一天一片，可以在每天的任一时间服用，所以这个方案本身比较适合这种年轻、正在工作中的患者。
另外一方面，社交和应酬对于很多年轻人来说是不可避免的，但同时也很容易能量摄入超标。针对这样的生活方式，我们可以针对性地给予能量控制的药物。因为目前糖尿病的治疗主要集中在代谢控制，我们讲2型糖尿病更多反映的是代谢性疾病，而不是内分泌疾病，这往往指的就是能量代谢超标对2型糖尿病的病机影响。
我们回顾一下这个治疗方案，主要是GLP-1RA和SGLT2i，其中GLP-1RA能够有效抑制摄食中枢，减少食欲，从源头上解决了能量过度输入问题，其实也就是解决了一个胰岛素抵抗的来源。另外通过SGLT2i将已经摄取的部分能量排出体外，很好地改善了能量平衡。
总而言之，对于这种病程短的年轻患者，我认为首先要建立患者对治疗方案的依从性，让方案融入到生活中，帮助患者更好地工作和生活，从而改善患者的生活质量。如此，患者更能够坚持治疗。反之，难以坚持的方案短时间内能够控制血糖，但长时间必然会被患者舍弃。
其次，早期的代谢控制管理也非常重要。对于这类并发症相对少的患者，我们需要更加重视，将HbA1c控制到相对更低的范围，我其实建议控制到6%以下，也就是达到完全正常的水平。
最后，患者的心血管危险因素，比如高血压、高血脂，也需要早期管理和控制。将心血管、微血管危险因素进行全方面管控，包括血糖、血压、血脂、体重、早期肾病等，才能够最终实现患者合并病和并发症事件的改善。
张桦 教授
南方医科大学珠江医院内分泌科
行政副主任、主任医师、医学博士、博士研究生导师
中国医师协会内分泌及代谢病分会青年委员
中国老年学学会内分泌及代谢病委员会全国委员
广东省医学会糖尿病学会副主任委员
广东省医师协会内分泌代谢科医师分会常委
广东省优生优育协会理事
广东省老年学学会骨质疏松委员会常委
广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会常委
程彦臻 教授
南方医科大学珠江医院内分泌代谢科
副主任医师，副教授
医学博士，硕士研究生导师
广东省杰出青年医学人才，岭南名医
广东省医师协会内分泌代谢科医师分会青年组委员
广东省医学会骨质疏松分会委员
广东省医师协会骨质疏松和骨矿盐疾病工作委员会委员
承担国家自然科学基金及省部级项目10余项，在国内外期刊发表学术论文20余篇
