育龄期女性卵巢子宫内膜异位囊肿的综合治疗策略：药物治疗or手术?

文摘 2024-11-19 19:32 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

一文全面深入了解卵巢子宫内膜异位囊肿的治疗方法，为患者量身定制健康方案。

子宫内膜异位症（简称内异症）是妇科常见病及多发病，其中卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometrioma，OMA）是最常见的内异症类型，约占17%～44%^[1]。内异症对卵巢储备功能的损害是进行性加重的，随着疾病进展可导致不孕或卵巢功能下降、甚至卵巢功能衰竭，严重影响育龄期女性的生殖健康和生活质量^[2]。

《内异症诊治指南（第三版）》指出内异症治疗目的为减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发^[1]。目前临床上针对OMA的治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。育龄期女性OMA患者，往往需要临床医生根据患者年龄、生育需求、症状严重情况、既往治疗史、病变范围等实际情况进行多方面综合考虑后制定个体化诊疗方案。

OMA的药物治疗

➤适应证：①OMA直径<4cm；②有盆腔疼痛^[1]。

➤治疗药物：可选择口服避孕药物、孕激素类药物、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及中医中药等^[3]。循证医学证据表明，上述西药治疗对于内异症痛经效果相差不大，然而副作用各不相同，价格也有较大差异^[4]。因此，在选择用药时应与患者充分交流沟通，共同制定治疗方案。

上述药物中，有证据可以缩小OMA的药物主要是孕激素类药物（地诺孕素）及GnRH-a。若患者近期有生育要求，可以使用地屈孕酮治疗^[3]。地屈孕酮10~20mg/d 可缓解内异症痛经，不抑制排卵。对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率^[3]。

对于经临床确诊为OMA的患者，除非有强烈的立即妊娠计划，否则在评估后适合药物治疗的情况下，应尽早开始经验性药物治疗，以控制囊肿生长，延缓疾病进程，并降低手术率^[5]。

在药物治疗期间，3～6个月定期复查超声，注意OMA大小及症状的改变。如发现OMA增大或疼痛无法缓解，尤其是影像学提示异常，未排除恶变风险，应重新评估后决定下一步治疗方案^[1]。

OMA的手术治疗

适应证：①诊断明确，OMA直径≥ 4cm；②合并不孕；③疼痛药物治疗无效^[1]。

1、术前生育力评估：OMA剔除术，容易造成卵巢储备功能的降低。故对年轻有生育要求及不孕患者，手术前应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响，尤其是年龄超过35岁、双侧OMA患者^[6]。

如已合并卵巢功能低下者，宜妇科医师与生殖医师会诊后积极治疗。对于复发性囊肿，不建议反复手术^[7]。证据表明，单纯剥除单侧直径6cm的OMA并不会明显提高患者的自然妊娠率^[6]。目前对Ⅲ~Ⅳ期内异症患者手术是否能提高妊娠率仍缺乏证据。

2、术前预处理：一般不建议术前药物治疗。但对粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫肌瘤）或合并深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）且估计手术困难的患者，术前可短暂应用GnRH-a3个月，以减少盆腔充血并缩小病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性^[3]。

3、手术方式：手术以腹腔镜手术为首选，推荐囊肿剔除术。术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内巧克力样液体，正确分离囊肿与卵巢皮质的分界，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁。手术时要注意组织的解剖层面，尽量保护正常的卵巢组织。术毕大量生理盐水对盆腔进行彻底冲洗，手术创面可用防粘连制剂预防粘连^[6，8]。

对于无生育需求的年长患者（特别是年龄达到或超过45岁），可以考虑实施患侧附件切除术。研究结果显示与囊肿穿刺术及囊内壁电凝术相比，囊肿剔除术在术后复发率更低^[9]。对于同时患有不孕症且伴有直肠子宫陷凹封闭的患者，手术时应首先尝试分离粘连，确保在安全的前提下尽可能切除病灶，并重新开放，以促进盆腔解剖结构的恢复^[9]。然而，完全切除DIE的病灶可能会增加周围器官损伤的风险。因此，在手术前，医生应充分向患者说明这一风险，并在手术过程中保持高度警惕。

4、手术治疗后长期管理：腹腔镜下囊肿剔除术因病灶的复杂程度及外科手术操作本身的局限性，保守性手术治疗常无法完全清除病灶，术后复发率高达22.6%～36%^[7]。对于年轻、未婚或已婚暂时无生育要求的患者，利用药物长期管理来预防囊肿术后复发，是OMA术后管理的重点^[1,10]。

OMA患者术后若近期无生育要求，建议长期使用药物治疗。根据患者的年龄，病情严重程度，生育要求等选择药物，并根据用药后反应，随诊情况和疾病进程个体化阶梯化调整用药方案^[1]。

对于有生育计划的患者，且术中病灶切除彻底，建议患者积极试孕，术后6~12个月是妊娠的最佳时期。有痛经者，试孕期间可口服地屈孕酮。疑有黄体功能不足者可在月经后半期使用黄体酮或地屈孕酮补充治疗^[3]。

5、有关手术的争论：对于OMA来说，手术如同“双刃剑”，目前存在两种观点。

➤ 支持手术的观点认为：手术的优势在于可以明确诊断、切除病灶、恢复盆腔解剖结构，降低囊肿破裂的风险。即便是直径较小的OMA，长期存在也将导致卵巢皮质的破坏和纤维化，影响卵巢储备功能^[11-12]。

➤ 反对手术的观点认为：OMA剔除术患者年龄越小，术后复发率越高；较小的OMA（＜4cm）发生破裂的风险较低；OMA手术会对患者卵巢储备功能有较大的影响，尤其是术前评估卵巢功能下降、年龄较大者（35岁以上）以及双侧OMA患者^[11-12]。

综上，如果患者无症状，没有必要剔除小的OMA。此外，年轻患者OMA发生恶变概率较小，多数情况下可以随诊观察囊肿变化。所以，手术的决策应该谨慎，需平衡病灶本身和手术本身对卵巢功能的影响^[1]。

小结

OMA的治疗涉及药物治疗与手术治疗两种主要策略。药物治疗方面，口服避孕药物、孕激素类药物等多种药物可用于控制OMA生长，缓解症状，但选择时需综合考虑药物效果、副作用及患者生育需求。手术治疗则适用于较大囊肿、合并不孕或药物治疗无效的患者，术前需全面评估生育力，术中需精细操作以保护卵巢功能，术后需长期管理预防复发。临床治疗决策需根据患者如年龄、病情及生育需求等具体情况制定治疗方案，以达到最佳治疗效果。

作者介绍

杨清

二级教授、主任医师、博士生导师

中国医科大学妇产科学学科带头人
中国医科大学附属盛京医院妇产科教研室主任
中国医师协会妇产科医师分会副会长
中国医师协会妇产科医师分会ERAS学组副组长
中华医学会计划生育学分会副主任委员
中华医学会妇产科学分会委员/妇科腔镜学组委员
国家妇产疾病临床医学研究中心分中心主任
辽宁省医师协会妇产科医师分会荣誉会长
辽宁省医学会妇产科学分会主任委员
辽宁省妇科疾病临床医学研究中心主任
辽宁省妇科疾病/妇科腔镜技术质控中心主任
《中国实用妇科与产科杂志》副主编；《妇产与遗传》副主编
“兴辽英才计划”特聘教授、辽宁名医，辽宁省教学名师

作者介绍

王丹丹

医学博士，硕士研究生导师

副教授，副主任医师
主要研究方向：（1）微创诊疗技术在妇科良恶性疾病诊治中的应用;（2)子宫内膜异位症的基础及临床研究，目前主持省级课题1项，参与国家级及省部级课题4项，发表学术论文20余篇，其中SCI论文12篇，累计影响因子40.427，单篇最高8.469
学术任职：辽宁省红十字基金会妇产科专委会委员兼秘书;中国抗癌协会宫颈癌专委会青年委员

参考文献：

[1].子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J].中华妇产科杂志,2021,56(12)812-824.
[2].闫真真,张琪,赵烨.OMA卵巢功能保护研究进展[J].国际妇产科学杂志,2023,50(04):461-465.
[3].黄薇，冷金花，裴天骄，等.子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识（2022 版）[J]. 中华妇产科杂志，2022，57（10）：733-739.
[4].王晓蓉,伍宁,薛晴.子宫内膜异位症药物治疗研究进展[J].中国计划生育学杂志,2024,32(05):1211-1216.
[5].孙金莉,陈琼华.子宫内膜异位症生育力保护临床策略的思考[J].中国实用妇科与产科杂志, 2022, 38 (11): 1088-1092.
[6].Mansouri G，Safinataj M，Shahesmaeili A，et al. Effect of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve in patients with ovariancyst[J]. Front Endocrinol (Lausanne)，2022，13：964229.
[7].Guo SW，Martin DC. The perioperative period: a critical yet neglected time window for reducing the recurrence risk of endometriosis[J]. Hum Reprod，2019，34（10）：1858-1865.

[8].Santulli P，Bourdon M，Koutchinsky S，et al. Fertility preservation for patients affected by endometriosis should ideally be carried out before surgery[J]. Reprod Biomed Online，2021，43（5）：853 -863.
[9].Shi X，Chen S，Yang Y，et al. Laparoscopic surgeries for uterine fibroids and ovarian cysts reduce ovarian reserve via age and surgical type-manner[J]. Gynecol Endocrinol，2022，38（12）：1068-1072.
[10].郭德康,李仲均,钟树林.青少年子宫内膜异位症相关性疼痛的药物及手术治疗研究进展[J].医学信息,2024,37(07):179-183.
[11].张国庆,张丹丹.子宫内膜异位症保守手术后药物维持治疗的研究进展[J].中国医药,2022,17(04):634-637.
[12].Oh SR，Choe SY，Cho YJ. Clinical application of serum anti -Müllerian hormone in women [J]. Clin Exp Reprod Med，2019，46（2）：50-59.

更多医疗资讯，点击“阅读原文”查看