作者：沈明虹 郭银树 段华
首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院妇科微创中心，北京 100006
沈明虹现在福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院妇科， 福州 350001
通信作者：段华， Email： duanhua@ccmu.edu.cn
引用本文：沈明虹,郭银树,段华. 自体富血小板血浆灌注对宫腔粘连手术后患者宫腔引流液细胞因子水平的影响[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(06)：440-446.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20230811-00044
摘要
讨 论
一、IUA子宫腔整复手术后宫腔创面再粘连的预防与子宫内膜再生修复
宫腔镜宫腔粘连分离术作为IUA的主要治疗手段，旨在分离粘连，去除瘢痕组织，恢复子宫腔解剖学形态，同时促进周边正常子宫内膜向创面“移行”修复损伤部位。然而，由于损伤致基底层内膜缺失、血管闭塞、继发炎症反应等，致使新的瘢痕形成，导致宫腔再粘连形成及IUA复发。因此，促进子宫腔整复手术后子宫内膜的再生修复是提高IUA手术疗效的重要组成部分。目前，对于中~重度IUA行宫腔镜宫腔粘连分离术后子宫内膜修复的措施大多是口服雌激素、放置宫内节育器、球囊或者干细胞移植等方法 ［ 5 ］ ，但是临床效果欠佳。因此，IUA术后子宫内膜修复仍是临床难点和热点问题。
鉴于PRP能够释放大量与组织再生修复相关的细胞因子，如PDGF、VEGF、IGF等，有研究将PRP应用于IUA术后宫腔创面的修复，发现其可显著促进子宫内膜的生长，并有助于胚胎着床 ［ 9 ］ 。本课题组前期的临床研究也显示，中~重度IUA术后宫腔输注PRP可在一定程度上减少再粘连并利于改善月经量及子宫内膜厚度 ［ 8 ］ 。
二、细胞因子对预防再粘连及促进子宫内膜再生修复的作用
既往的研究显示，宫腔镜宫腔粘连分离术后宫腔渗液中含有大量的细胞因子 ［ 10 ］ ，而一些细胞因子如PDGF、VEGF和IGF等在子宫内膜的再生修复过程中发挥着重要的调控作用 ［ 11 , 12 ］ 。PDGF可通过促进子宫内膜基质细胞的增殖和迁移、细胞外基质（extracelluar matrix）的收缩促进子宫内膜组织修复，从而有助于减少子宫内膜纤维化及瘢痕形成 ［ 13 ］ 。VEGF能增加血管活性物质，促进血管内皮细胞增殖、迁移和趋化，并直接参与血管新生的整个过程，其中VEGF-A的作用尤其突出；VEGF-A是促进血管新生和生长的主要因子，能够促进血管新生及侧支血管的形成，进而促进子宫内膜的再生修复 ［ 14 , 15 ］ 。IGF-1在子宫内膜的再生及再上皮化过程中发挥着重要作用，其可与其他细胞因子协同作用减少子宫内膜纤维化的发生 ［ 16 ］ 。因此，增加宫腔镜宫腔粘连分离术后宫腔引流液中PDGF、VEGF和IGF等与子宫内膜再生修复相关的细胞因子的水平，有助于子宫内膜的再生修复，从而减少再粘连的形成。此外，创面局部TGF-β1的水平对创面的愈合过程也至关重要。少量的TGF-β1能促进细胞增殖、迁移，并促进胶原积聚以修复创面，为创面正常愈合所必需；而TGF-β1的异常表达则可导致纤维化的发生，并与IUA的发生、发展相关 ［ 17 , 18 ］ 。
三、PRP宫腔灌注对宫腔镜宫腔粘连分离术后宫腔引流液细胞因子的影响
PRP的主要成分是高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞，其血小板浓度可达全血的5~9倍，高浓度的血小板可通过自分泌和旁分泌的方式释放大量与组织再生修复相关的细胞因子，如PDGF、VEGF、IGF、TGF-β1等，以促进组织的再生修复 ［ 19 ］ 。PRP分泌的PDGF、VEGF通过与细胞表面受体的结合介导细胞内信号级联反应的激活，从而促进细胞迁移、增殖或分化 ［ 20 , 21 ］ 。与此同时，PRP分泌的VEGF、PDGF、IGF等，通过诱导血管内皮细胞的增殖、迁移和分化，从而促进创面新生血管的生成 ［ 22 ］ 。
本研究发现，PRP宫腔灌注可使宫腔镜宫腔粘连分离术后48 h内宫腔引流液中PDGF-BB、VEGF-A、IGF-1水平显著高于对照组。一方面，由于宫腔适形球囊在术后48 h内处于关闭状态，有效阻止了PRP灌注液的外溢；另一方面，宫腔适形球囊中的子宫颈阻塞球囊也发挥了辅助作用，有效闭合了子宫颈管，保证了宫腔创面中上述细胞因子处于高水平状态。PRP促使PDGF-BB水平的增加能够促进创面局部细胞的增殖，促进新生血管生成，从而加速组织重塑和子宫内膜修复 ［ 13 ， 23 ］ 。PRP促使VEGF水平的增加能够通过促进血管新生，进而促进子宫内膜生长 ［ 15 ， 24 ］ 。IGF-1作为子宫内膜增殖的关键调控因子，其水平增加有助于减少子宫内膜纤维化的发生 ［ 16 ， 25 ］ 。因此，PRP宫腔灌注导致的宫腔引流液中PDGF-BB、VEGF-A、IGF-1水平的显著升高，对于促进创面愈合及子宫内膜再生修复均发挥了积极作用。此外，本研究中，尽管PRP组患者在宫腔镜宫腔粘连分离术后24、48 h的宫腔引流液中TGF-β1水平略高于对照组，但两组无显著差异。由此表明，PRP宫腔灌注后宫腔引流液中细胞因子以PDGF-BB、VEGF-A、IGF-1的水平增加占主导，这些细胞因子水平的增高有助于宫腔创面微血管的形成及子宫内膜再生修复，可以减少术后再粘连的形成并改善预后。
需要注意的是，由于宫腔特殊的解剖学特征，预防再粘连的药物在宫腔停留的时间短，作用受限，而宫腔适形球囊的子宫颈阻塞球囊设计，有助于药物在宫腔的停留，进而有助于充分发挥药物的疗效。本课题组的前期研究发现，宫腔镜宫腔粘连分离术后宫腔创面渗液量通常在48 h达到高峰，由于创面渗液中同时含有大量促进粘连再形成的细胞因子如肿瘤坏死因子α、白细胞介素1等 ［ 26 ］ ，因此，适时开启子宫腔内的适形球囊附带的引流开关，有助于及时排出子宫腔内的渗液及促进再粘连的细胞因子。
本研究也发现，PRP组IUA患者术后72、96、120 h PDGF-BB、VEGF-A、IGF-1水平与对照组无显著差异，由此提示，灌注的PRP于术后48 h已作用殆尽，这也为后续的研究提供了基础；可以探索在术后72 h或之后增加PRP灌注次数，以增强PRP促进子宫内膜再生修复的疗效，以期为IUA术后子宫内膜修复提供经济、实用的治疗方案。
综上所述，PRP宫腔灌注能够增加宫腔镜宫腔粘连分离术后48 h内宫腔引流液中PDGF-BB、VEGF-A、IGF-1等细胞因子的水平，促进宫腔创面微血管的形成及子宫内膜再生修复，有助于减少术后再粘连的形成并可改善治疗预后。
