【医政管理】规范医疗服务秩序,保障群众健康权益(三十六)——病历不完整、封存不规范、实习和进修医生代替上级医师签字等

政务   2024-11-15 13:53   山东  

案例(二):

患者投诉某医院封存病历问题、病历完整性问题以及医师签字问题。执法机关经调查发现,该医院未按《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)等要求设计书写麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录;该医院病案(病历)封存、启封制度中未对封存病历开列封存清单进行要求和规定,实际工作中未要求病案室工作人员对封存病历开列封存清单,病案室工作人员实际工作中亦无封存清单程序;该医院进修医生王某在病历中代替上级医师张某签字,医师张某未尽到病历书写过程中的审核签字责任,默许下级医师、规培医师、实习医师代其在 患者病历中签字。以上事实违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款、第二十四条第一款的规定,执法机关依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项、第(七)项的规定,作出行政处罚决定。

*相关法律条文:

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条  医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条  发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的,应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件,也可以是复制件,由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的,对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后,再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单,由医患双方签字或者盖章,各执一份。

病历资料封存后医疗纠纷已经解决,或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的,医疗机构可以自行启封。



供稿:医政科
编辑审核:政工科

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