案例:
患者投诉曾在某医院住院,其病历中既往病史记载内容与实际情况不符,且病历中家属签字为伪造。
执法机关经调查后发现,患者病历中的入院记录、化疗知情同意书、自费药物知情同意书中的患者签字,均为患者出院后形成。经进一步查实,患者先后3次在该院住院,期间医师魏某均未现场适时获取患者及家属签字确认,患者出院后,魏某在整理病历过程中,为了确保病历完整性,私自对患者病历进行补签。此外,医师魏某在患者第2次、第3次住院病历中,对体格检查结果直接复制第1次住院时的检查结果;在未核对患者原始病历及病理报告的情况下,将患者入院记录“辅助检查”书写为“宫颈癌”病理报告的表现指征。
执法机关认定,医师魏某的行为不符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第三条、第十七条、第二十六条要求,违反了《医师法》第二十四条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款等相关规定,构成伪造病历且属情节严重情形,遂依据《医师法》第五十六条、《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项等规定作出行政处罚决定。
*相关法律条文:
《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
《医师法》第二十四条 医师实施医疗、预防、保健措施, 签署有关医学证明文件,必须亲自诊查、调查,并按照规定及时填写病历等医学文书,不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。
医师不得出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。
因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。
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