【医政管理】规范医疗服务秩序,保障群众健康权益(三十五)——病历书写不规范:未出具会诊单、病历记录不准确

政务   2024-11-08 16:51   山东  

案例(二):

某患者与某医院产生医疗事故争议,经市医学会鉴定,认定该医院在诊疗过程中存在明显的病历书写缺陷医疗过错行为。经患者家属投诉,执法机关调查发现,患者住院病历中记录“……经心外科医师会诊,建议可转心外监护室继续治疗,并评估有无心脏移植指征……”,而事实上,涉事医师只是电话沟通了心外科医师,未发出会诊申请、未出具会诊单,病历记录不准确、不规范;患者8月25日转出记录中“遂于8月25日更换ECMO管路……”与8月23日处置(治疗)记录中“今日给予患者更换ECMO管路……”时间矛盾,涉事医师未按规定如实填写病历。执法机关认定,该院上述行为违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定,遂依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(四)项,对该院作出行政处罚决定。

*相关法律条文:

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条  医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。



供稿:医政科
编辑审核:政工科

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