接错瓶阀、屡次擅自拆装……
一系列错误操作导致悲剧上演
2023年6月21日18时多，宁夏银川富洋烧烤店后厨烧烤区和热菜区的员工们陆续到各自岗位上忙碌起来，烧烤师傅打开液化石油气瓶阀门，点燃烧烤炉开始烤制食物。
● 发现阀门与调压器连接处异常 未正确处理
40多分钟后，烧烤师傅发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过一番外观检查和擦拭后，将调压器装回液化石油气瓶，再次点燃烧烤炉继续烤制食物。
几分钟后，他发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处仍然存在异常，再次对连接处进行拧紧操作后发现，液化石油气钢瓶异常问题并没有得到解决。于是，他又将调压器拆卸下来，烧烤区的几名员工围在一起进行查看，但他们也没找到原因。
随后，一名没有穿戴工作服的员工进入后厨，跟大家一起对液化石油气钢瓶阀门、调压器及连接软管进行了仔细查看。
● 自行安装新购调压器 仍无法点火
20多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店，自行将新购买的调压器安装到液化石油气钢瓶上。然而，新购买的调压器安装好后，烧烤炉仍然无法点火，经过多次尝试点火，均没有成功。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞：他们没有等到专业的燃气公司来进行处置，而是员工自己买了一个不匹配的调压器，装上后导致液化石油气从调压阀和喷嘴的缝隙向外大量喷出。
● 原因何在？一个小操作成灾难导火索
事发前一天（6月20日）23时多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位。
这个液化石油气钢瓶是“双嘴气瓶”，有气相阀和液相阀两个阀门。这位员工的操作导致原本朝内的液相阀朝外，随后他误将气相阀调压器安装到液相阀上。这位员工并不知道，就是这样一个小小的操作却酝酿着一场巨大的灾难。
事发当日，烧烤师傅发现异常后，大家误认为是液化石油气钢瓶没有气了，为了不耽误烧烤店的营业，一名员工搬来一个备用液化石油气钢瓶准备更换气瓶。
当大家正在拆卸调压器时，调压器与阀门接口处突然一股白雾状液化石油气喷出，于是他们快速将调压器顶回，液化石油气泄漏减缓。
● 误拉连接软管
如果这时立即关阀断气，马上开窗通风，及时关闭火源，悲剧仍然可以避免。然而，慌乱中，大家只是关掉烧烤炉后就走出烧烤区，没有人提示热菜区正在烧菜的员工及时关火。
热菜区的员工发现液化石油气泄漏后，慌忙关掉自己使用的燃气灶火源，便走出了热菜区，却忽略了正在炖羊蹄的四眼燃气灶。
从烧烤店楼梯口的公共场所视频可以看到，员工们并没有离开后厨，而是在门口来回观望，有人找来灭火器，却不知道该往哪里喷射。
大量喷涌而出的液化石油气迅速从烧烤区向热菜区蔓延，很快就充斥着整个后厨，一分钟后，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇后厨热菜区内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。
送错气瓶、未及时疏散人员……
多重因素叠加导致悲剧扩大
据了解，富洋烧烤店建筑面积为366.56平方米。一楼是后厨烧烤区、热菜区、收银台和卡座，二楼有9个包间。那么，究竟是什么原因导致这次事故的人员伤亡不断扩大？
● 送错气瓶
另外，按规定这类餐饮场所液化石油气应使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。
时刻注意安全
来源：央视新闻、中华人民共和国应急管理部
本期编辑：凌睿
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