来源：超声学习沙龙整理
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编辑：小超人
病例简介：
彭某，男，67岁，因“体检发现左肾占位1天”入院。外院磁共振检查提示：左肾前缘肿块，建议增强检查。无尿频、尿急、尿痛及血尿等不适。既往高血压病史20年。家族史无特殊。
超声检查：
左肾下极可见8.44×8.15cm边界清晰，形态规则的低回声团，其内可见少量不规则的无回声区，内部回声不均匀，其周边部分区域可见环状钙化斑回声，CDFI其周边可见少许血流信号。左肾集合系统分离0.66cm。
超声造影：
团注SonoVue造影剂1.2ml后，皮质相及实质相左肾下极8.44×8.15cm病灶无造影剂充填。
超声诊断：左肾下极囊性肿块（囊液粘稠性囊肿）。
CT检查所见：
左肾形态欠规整，并见低密度肿块影，其边缘见条状钙化影，增强未见强化，大小约7.3cm×7.6cm。
CT诊断提示：左肾肿块伴钙化，考虑复杂性囊肿可能。
术后病理：
2020-9-4在全麻下行“腹腔镜下左肾部分切除术”，左肾部分切除标本：（左）肾透明细胞性肾细胞癌（WHO/ISUP分级：2级）伴钙化及大片坏死（pT2）。 免疫组化:CD10（灶+），CAIX（+），Vimentin（+），CK7（个别阳性），TFEB（-），TFE3（-），Ki67(ClONE:SP6)（Li:1%）。
讨论：
肾脏囊性肿块是指强化的实性成分少于25%的肿块[1]，可分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿，单纯性囊肿常见，囊壁增厚、间隔、钙化和/或结节是复杂性的标志，在所有无症状的肾脏病变中高达6%是囊性肾细胞癌。
囊性肾癌为肾细胞癌的一种特殊类型，影像学表现为以囊性为主伴或不伴实性成分的复杂囊性病变。
1、肿瘤呈单房或多房囊性生长，部分病灶可有钙化；
2、肾癌病灶中心部位的出血、坏死，有时可有钙化；
3、肿瘤细胞起源于囊肿上皮细胞；
4、肾癌阻塞肾小管或小动脉形成囊肿。其中，以前两种病理基础多见。
超声是肾癌的首选检查，超声通过对肾脏的纵、横、冠状切面扫查可发现肾脏实质内的占位性病变，但较小的肾脏肿瘤较易漏诊。因此，在扫查时候，应遵循序贯、多角度、扇形扫查的方法，减少漏诊率。研究认为，肿瘤的生长主要依赖于新生的血管提供营养物质有，因此，通过准确评价肿瘤内部血流分布特征，对于鉴别诊断肿瘤良恶具有重要意义。一般认为恶性肿瘤多为血供丰富者。
肾癌的彩色血流图有四种表现:①抱球型：最多见肿瘤周边有动脉血流环绕,并有部分动脉进入瘤内,多见于3-4cm左右中等大小的肿瘤;②星点型 ：肿瘤内仅有星点状彩色血流，多见于2-3cm肿瘤和4-5cm肿瘤,也可见于因皮下脂肪较厚等原因,致彩色血流显示较差;③少血管型：瘤内很少彩色血流，多见于1-2cm小肿瘤和5cm以上大肿瘤;④血管丰富型：少见，瘤内彩色血流丰富,呈火球状,见于3-4cm左右中等大小的肿瘤。
1、单纯肾囊肿：出血或伴感染时，囊壁较粗糙增厚，囊液透声差，常规超声难与囊性肾癌相鉴别，超声造影有助于鉴别诊断。
2、多房性肾囊肿：常表现为多房蜂窝状改变，可有多支囊壁分隔，但囊壁分隔通常薄而规整，且无血流信号。
3、肾结核：可发生于一侧肾的一极或双侧，早期肾盏颈部梗阻积水，超声表现为以肾盂为中心的“花瓣样”无回声。
4、肾脓肿：多发生在一侧肾脏，可见囊壁粗糙不规整，囊内透声差，见点絮状回声。结合其感染病史和白细胞增高，一般可诊断。
5、多囊性肾瘤：囊状结构大小不一，其内有许多个分隔，囊壁和分隔菲薄均匀、光滑，但囊内无出血及坏死征象，无回声区透声较好。CDFI：显示囊内分隔带无明显血流信号。
6、肾癌囊性变是肾实体癌的广泛出血坏死，坏死组织液化，局部形成的囊腔，其无完整囊壁。
治疗方法：手术是治疗囊性肾癌的首选方法。手术方案应选择以腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除手术为首选。
肾脏囊性病变 2019 版 Bosniak 分级：
Ⅰ级：边界清晰，壁薄(≤2mm)且光滑；均匀；无分隔、钙化，囊壁可强化。（BosniakⅠ级良性单纯性囊肿，无需处理）
Ⅱ级：边界清晰，壁薄(≤2mm)且光滑，囊性病变伴少(1-3个)且薄的分隔；囊壁及分隔可强化；可伴任意类型的钙化。（BosniakⅡ级良性囊性病变，无需处理）
IIF级：囊壁光滑，略增厚（3mm），或多个（≥4个）强化的光滑、薄(≤2mm)分隔。（BosniakIIF级恶性病变风险相对较高，需要密切随访。）
Ⅲ级：至少1个厚(≥4mm)壁或分隔，或者壁或分隔且不规则(出现≤3mm与囊壁或分隔呈钝角的凸起) 。（BosniakⅢ级病变被认为是不确定的，大约一半是恶性的。建议积极行手术治疗）
IV级：至少1个结节(≥4mm与囊壁或分隔呈钝角的凸起，或者任意大小与囊壁或分隔呈锐角的强化凸起)。（Bosniak IV级大多为恶性，手术处理）
囊性肾癌多表现为囊壁厚、壁结节、有厚壁分隔等超声表现。超声一旦发现肾脏囊性病灶有厚壁分隔、壁结节，钙化等应高度警惕囊性肾癌的可能性，最大限度的避免误诊为良性囊肿或其他病变而延误临床治疗。
该病灶另外有一个特征：即囊壁的环状钙化，钙化是肾癌常见的病理表现，临床工作中如遇到混合性不均质回声，伴环状钙化，即使超声造影显示无血流灌注，也要警惕肾癌可能，不要简单认为是囊液稠粘性肿块。
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