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一名29岁的女性排球运动员来到门诊做理疗咨询，主诉右下颈部疼痛，疼痛可牵涉至右上斜方肌。此外还诉说下胸部偶尔感到不适（具体位置见图1）。
当理疗师询问这些症状是如何出现时，患者提到四天前参加了一场排球比赛。当天晚上她开始感觉上斜方肌区域出现疼痛不适，牵涉到右侧颈椎。颈痛出现一天后右下胸部开始出现不适。
在症状严重程度和疼痛特征方面，患者自述斜方肌区域疼痛数字评分量表（NPRS）为6/10分，伴有一种整体的沉重感，而胸部不适（NPRS 4分/10）则被描述为间歇性且尖锐的疼痛。
患者表示斜方肌的症状特别令人痛苦，因为是持续不断的疼痛，在最严重时疼痛强度会增加（NPRS 8分/10）而难以忍受。斜方肌的疼痛在用力、仰卧或左侧卧位时会显著加剧。然而当患者右侧卧位时斜方肌的疼痛会有所缓解。右下胸部的不适在剧烈咳嗽或仰卧时会诱发，表明其并非机械性疼痛。
当理疗师询问患者是否有其他一般症状时，自述此前排球比赛后出现发烧（38°C）、咳嗽和全身不适。出现上述症状后进行了SARS-CoV-2的检测，结果为阴性。患者觉得自己“在比赛中感冒了”，并服用了扑热息痛来缓解发烧症状，体温曾降至37.2°C。
此外每晚睡眠时间不超过五小时（通常睡八小时），偶尔咳嗽，并且发烧状态持续存在。因此她先后前往急诊医疗服务和急诊室寻求医疗帮助。
在这两次就诊中，两位医生均诊断她为季节性流感，并将颈部疼痛归因于肌肉拉伤，于是将她转诊至理疗门诊。患者自述无既往病史或显著的家族病史，并确认未服用任何其他药物，无吸烟史。
在理疗评估过程中，患者显得明显虚弱和疲惫。观察受影响的解剖区域，未发现炎症迹象，如发红或肿胀。为了排除颈部作为疼痛来源的可能性，进行了各个方向的重复运动。除了向右和向左旋转（因疼痛限制在45°）以及向右和向左侧屈外，主动颈部运动均未出现疼痛症状。颈椎的被动活动范围（ROM）正常。
为了排除肩膀作为疼痛来源的可能性，进行了带有压力和阻力的主动运动测试，这些测试均完成且未诱发疼痛。在触诊上斜方肌时患者的症状没有诱发出来，也未检测到任何肌肉激痛点。
截至此时收集到的体格检查结果与急诊医生的诊断不一致，并不提示存在导致这些症状的肌肉骨骼问题。
此外症状的演变、胸痛伴随发烧、全身症状以及咳嗽时加重，均促使理疗师对患者呼吸系统进行评估。对患者胸部症状最严重的第九和第十肋之间的后外侧肋间隙进行了触诊，但未发现触发点或压痛。
当要求患者深呼吸或咳嗽时会出现胸部症状，且下颈部症状会加重。在坐姿状态下测试了胸椎各个方向主动运动，包括向右和向左旋转以及侧屈，这些动作都会在下胸部引发症状。
此时，理疗师使用听诊器进行了肺部听诊。在呼吸的吸气阶段，可以听到微弱、粗糙和噼啪作响的声音。
根据病史采集和详细的体格检查可以得到如下警示信号：
1.持续性疼痛，体温（37.5°C）；
2.劳累时加剧的刺痛；肺部听诊有粗糙的呼吸音；
3.夜间疼痛尤其是仰卧和左侧卧时；仰卧和左侧卧位时疼痛加重；
4.逐渐起病；右侧卧位时疼痛缓解；
5.无外伤史；T3-T4/T4-T5椎体的被动辅助运动测试疼痛；
6.咳嗽引起胸部症状，非机械性依赖；症状休息后无缓解。
7.全身不适；
8.食欲减退；
9.对药物治疗反应不佳。
根据病史采集和体格检查所得数据，已排除肌肉骨骼系统作为疼痛起源的可能性。
胸痛伴随发烧和咳嗽，仰卧或左侧卧时症状加重，右侧卧时症状缓解，通过肩部和颈椎的触诊以及主动或被动运动无法再现斜方肌的症状，疼痛全天持续且强度恒定，夜间也存在疼痛——这些因素均提示需转诊至呼吸科专家进行进一步评估。
当转至呼吸科后，经呼吸科医生进行医学检查，并通过胸部X光片（图2）诊断，患者被确诊为“右侧后基底胸膜积液”。
图2.左侧为初始后前位胸部平片X光片，右侧为侧位X光片。箭头指示胸膜积液。
图3.放射科医师判读的随访胸部平片X光片显示为正常
本病例报告描述了一种主要牵涉至颈后外侧的肺源性疼痛，表现为胸膜炎的非典型模式。通常胸膜炎主要引发肩部疼痛。然而作者旨在强调的是患者在急诊室被误诊后，经物理治疗师的详细病史采集和体格检查，并且综合评估后得到了适当的治疗指导，得到了非常好的治疗愈后结果。
这凸显了全面体格检查程序（如听诊器听诊）的重要性，所有首诊医师均应该在初次诊疗时综合考虑患者的年龄、性别、社会及健康习惯、医疗/手术史、用药情况、家族史以及系统回顾，并且应能够识别出风险因素和警示信号，并认识到需要专科医生会诊的必要性。
如本例患者，强调了转诊筛查作为一项关键手段的重要性，即使患者在之前的医疗咨询后转向物理治疗也是如此。在某些情况下，急诊室进行的医疗评估可能进行得很快，没有考虑到类似肌肉骨骼疼痛与特定病理之间的可能相关性，只关注全身症状而低估了牵涉性疼痛。
所以虽然是常见的颈痛，看起来很像是肌肉骨骼疼痛，但应考虑体格检查或临床病史中出现的一系列非典型表现，并结合临床情况，以有效确定是否需要转诊。
参考文献：Giannotta G, Lillo V, Cioeta M, et al. Acute pleurisy mimicking neck pain in a young volleyball player: a case report. Physiother Theory Pract[J]. 2024 Apr 25:1-8.
