懂·医保 | 医保“驾照式记分”制度要来了，@医务人员要知道的7个要点，附自检清单

各级医保局部门，负责对违法或违反服务协议的相关责任人员的责任认定。——相当于交警，定性、定则、记分

卫健履行行业主管责任、药监落实属地监管责任，对管理对象进行后续处理。——相当于法院，依法判决和后续处理

• 一医一档，终身唯一

医保部门将为定点医药机构相关人员建立医保诚信档案，每人都会获得唯一身份代码，终身唯一，不随工作地点变化而影响

• 信息全国共享

跨机构、跨区域联动，多点执业

• 档案状态

正常——可以为参保人提供医药服务，其执业（就业）的定点医药机构按规定申报医保费用；

暂停——暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；

终止——终止其提供服务发生的医保费用结算；

• 状态联动

在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或终止。

• 机构及人员责任划分

若所执业、就业的机构或部门被暂停或终止医保协议，相关责任人员也为暂停或终止；不负有责任的，状态仍未正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）

• 状态恢复

登记备案状态暂停、终止期满后，经相关人员提出申请，并通过经办机构评估，由医药机构维护为正常状态。

【记分规则】

• 1-3分

（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；

（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；

（三）其他应记1—3分的情形。

• 4-6分

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（《医疗保障基金使用监督管理条例》-部分截取）

（二）其他应记4—6分的情形。

• 7-9分

（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

（二）其他应记7—9分的情形。

• 10-12分

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；

（三）其他应记10—12分的情形。

（《医疗保障基金使用监督管理条例》-部分截取）

【分值计算】

• 记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年自动清零。

• 多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。

• 同一次监督检查中，有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。

• 同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。

  
  

一般责任者。在其职责范围内，不履或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者。在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者.在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

2025年正式实施。2024年以政策宣传、培训等准备工作为主，已开展支付资格管理的地区，要按照意见完善政策，2年内过渡到国家框架内。

2021年国家发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，第十五条明确了定点医药机构及工作人员常见的违规行为，如重复收费、超标准收费、分解项目收费、过度诊疗和检查、串换药品和医用耗材、虚拟医药服务、诱导虚假就医等

2024年国家医保局发布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，旨在帮助一线医务人员了解和自查可能存在的违规行为，以便及时纠正，该清单涵盖了多个领域常见的67种违法违规典型问题。针对虚构医药服务项目、重复收费、串换项目、超标准收费和过度检查等，列举了具体示例：

【收费环节】

• 超标准收费

• 重复收费

应关注：

1、在医疗服务价格政策中，是否一个项目的内涵包含另一个项目；

2、在诊疗技术操作规范中，是否一个项目为另一个项目的必须操作步骤；

• 分解项目收费

  
  

【诊疗环节】

• 过度检查

应关注对应检查工作有无适应症，结果是否被运用到临床诊疗过程中，同时病程中对结果要有运用记录，报告符合卫健规定，收费属于医保支付范围

1、是否将诊疗规范或临床路径中的非入院常规检查列入常规检查；
2、是否无适应症、非常规检验检查作为常规；
3、是否存在检验或检查套餐式、打包收费情况；
4、入院第一次检查无异常、短期内重复检查；

5、所行检查检验的结果对其临床的治疗过程没有实际影响，对诊断、治疗及预后评估没有实质作用。

• 串换药品和医用耗材

  
  

除以上国家定义的典型问题外，结合地方飞检结果，还可关注

【分解住院】

1、在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。

2、在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的。

3、不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院。

4、在15日内非因突发危急重症因同一种疾病又入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院（相应疾病指南有具体规定的除外）。

5、其它可以认定为分解住院的行为。

【挂床住院】

1、患者办理住院手续后不实际住院治疗，仅在需要进行检查或治疗时回到医院；

2、将不需要住院治疗的患者安排住院，仅在白天诊疗，夜间不在病房等；

【超量开药】

1、向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品

2、为参保人超量开取治疗高血压、糖尿病、前列腺、帕金森等疾病药品，并贩卖给他人获利

【重复开药】

1、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物

2、住院医嘱中药品编码相同的药物在相同的给药时间重复开取

【虚拟医药服务、诱导虚假就医】

• 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

• 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

注意：以上为个人学习总结，具体以国家及地方政策为准。