博帕尔事故的直接原因是水进入异氰酸甲酯（MIC）贮罐，引起放热反应造成的，但深层次原因却是报警管理严重缺失。
当水进入储罐与MIC发生反应，贮罐内的温度和压力升高时，相关温度、压力仪表不能正常工作，操作人员未及时发现贮罐工艺参数异常。
随意修改报警值。MIC储罐操作温度由0℃改为15℃，温度报警阈值由11℃修改为20℃，远远高于设计时所期望的5℃。
未及时处置报警。员工认为工厂中的仪器是靠不住的，因此，他们忽略了开始的警告。3个贮罐中，其中1个在事故前1小时内压力上升了5倍，却没有引起重视、未处置。
未设计合理的异常监测设施。工厂没有先进的操作系统来监测贮罐并迅速警告泄漏发生，主要依靠工人的眼睛是否流泪来判定是否泄漏。事故发生前，异氰酸甲酯工段的工人在离控制室约30米处，感受到泄漏，眼睛开始流泪，但没有人及时调查泄漏原因或采取措施。
报警泛滥，随意停用报警设施。事故发生后，工厂开始向社区发出毒气警报，但几分钟后警报停止。工厂的报警经常响起，各种原因引起的警笛一周要响20～30次，以致无法区分真正的危险报警。为避免麻烦，工厂把警笛设置为报警5分钟后自动关闭。
随意改变报警值、报警经常无人管、不深入分析报警原因……或许各位读者对这些原因有一种熟悉感，因为这些问题也是近些年国内发生事故的深层次原因之一。
2023年5月30日，仙居县某化工企业蒸馏废甲苯混合溶剂过程中，在蒸馏釜温度超过130℃时高限报警，自控操作员对报警未及时提醒，且因蒸馏釜蒸汽切断联锁温度由原来的140℃提高至145℃，温控联锁装置没有按原有设定值启动，最后引起蒸馏釜内物料蒸过，引发蒸馏釜爆炸。
2022年8月14日，山东某化工企业DMF脱溶釜DCS操作人员违章作业，在脱溶釜顶部温度达到报警值后未及时关闭蒸汽调节阀门并切换热水。因联锁切断阀门内漏，致使脱溶釜内温度持续升高，最终导致DMF脱溶釜过压破裂，造成2人死亡。该企业试车期间DMF脱溶釜顶部温度多次出现温度超温报警的情况，但操作人员习惯性违章，依靠蒸汽联锁切断，未针对脱溶釜温度超温报警采取有效措施。
2018年12月8日，洛阳某能化公司乙二醇厂亚硝酸甲酯制备装置的安全阀、爆破片出现泄漏，造成3人死亡。自10月20日起，反应釜附近几个有毒气体报警仪发生过不间断报警，事故前三层平台反应釜周围的4台有毒气体探测仪相继出现多频次、高浓度报警，企业却没有及时按操作规程要求安排现场人员排查确认，在没有查找到泄漏源，没有分析报警原因的情况下，冒险维持装置运行，导致事故发生。
2017年12月9日，连云港市某生物公司间二氯苯生产装置发生爆炸事故，造成10人死亡。12月8日19时左右，尾气处理系统真空泵处冒黄烟；22时42分左右，车间控制室发现DCS系统显示1#保温釜温度已超DCS量程上限150℃，认为是远传温度计损坏，未作相应处置；9日0时14分左右，换班后岗位人员继续看到1#保温釜DCS温度显示异常，随之打开保温釜紧急放空阀，看到没有烟雾排出又关闭放空阀。直至2时8分41秒，1#保温釜压力快速上升，9分49秒，保温釜内喷出的物料发生第一次爆炸；9分59秒，现场发生了第二次爆炸。企业没有分析报警原因，没有有效处置，导致了事故发生。
2013年10月8日，山东某供气公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡、33人受伤，直接经济损失3200万元。发生事故的气柜，自9月25日密封油位呈下降趋势，9月30日活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，一直持续到10月8日8时后全部超量程报警。而当在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患，以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视，也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施，没有紧急停车、排除隐患，气柜一直低柜位运行、带病运转，直至事故发生。
报警及人工干预是化工过程安全管理的一道重要保护层。但有的企业总觉得人比系统更可靠，用人来替代报警、替代联锁，殊不知人的行为失效概率要远高于系统。从笔者近些年参加的企业安全服务来看，企业在报警系统的设计、报警处置等方面的问题，已成为屡查屡犯的“顽疾”。
报警管理体制不健全
如：部分企业尚未建立报警管理程序；有的企业虽建立了报警相关管理制度，但就是为了应付检查，存在职责不清、缺乏有效的执行流程等问题，特别对报警的识别、报警值审定、报警处置等关键环节无具体管理要求，不能规范开展报警管理，导致报警及人工干预这一保护层不能发挥应有的作用。
有的企业关键工艺报警参数未设置、设置不全或随意修改。如：某精细化工企业未设置氯化反应釜温度高报警，未按照设计要求设置甲苯储罐液位低、低低报警；某企业反应釜温度高报警设定值超过反应风险评估报告中失控体系能达到的最高温度（MTSR）；报警参数设置不全，如缺少温度、液位等报警。
报警缺乏有效的分级分类管理
工艺报警系统缺乏明确的分级标准，导致不同级别的报警在处理上没有得到有效的区分，报警类型多样，系统没有对其进行清晰的分类。如：工艺提示类信息、安全报警类信息、报警及可燃有毒气体报警信息等，设置在同一个报警画面。这增加了操作人员识别和处理报警的难度，降低了处理效率，使得操作人员在面对多个报警时，难以判断哪些报警需要优先处理。
当前，许多企业的工艺报警系统面临着报警数量过多的问题，有的企业1天的报警数量超过1000条。时时报警提醒“狼来了”，可能会让操作人员对报警变得习以为常，当真正“狼”（关键报警）来了的时候，就可能会出现博帕尔事故这样的严重后果。
报警系统故障或停用
报警系统不能正常投用是当前企业的重要问题。如：一些企业存在未在控制系统中设置报警值、控制系统或检测元件故障、未在控制室设置声光报警、人为关闭报警器等问题。而博帕尔事故后又发生的英国BP公司德州炼油厂异构化装置火灾爆炸事故、英国邦斯菲尔德油库火灾事故，均是因为报警系统故障引发的。
报警处置不当
报警管理的核心是及时有效地处置各类报警，预防事故发生。不能正确处置工艺报警是当前企业存在的主要问题。
报警识别不准确。操作人员业务素质不高，在面对大量的工艺报警时，无法迅速准确地识别出关键报警信号，可能导致生产过程中的安全隐患无法及时得到纠正，加大事故发生的风险。
报警响应不及时。操作人员不能对工艺报警及时采取相应的处置措施，或者处置措施不当，进一步加剧生产过程中的安全风险，可能导致设备损坏、生产中断或人员伤亡等严重后果。
报警未记录或缺少原因分析。如：未建立工艺报警记录，有些企业虽然有记录，但未开展原因分析或报警原因分析不深入。在报警处置过程中，如果只是简单地消除报警信号，而没有深入分析报警产生的根本原因，无法从根本上解决问题，这也是导致博帕尔事故的深层次原因。
报警管理作为过程安全管理的重要保护层，是预防事故发生、保障生产安全、保障人员安全的关键环节。以案为鉴，笔者结合行业企业现状及国家相关标准，就如何吸取事故教训，做好报警管理，提出以下建议。
报警识别要全面。基于国家相关标准要求、项目设计文件、操作程序文件、工艺危险与可操作性分析、相关行业事故教训、设备使用说明等，结合企业实际，全面识别、判定需要设置的工艺报警。
报警审定要准确。对报警类型、优先级别、报警设定值及逻辑条件、操作人员响应方式及响应时间、未及时响应或响应方式不正确的后果等严格审核确定，确保报警能准确指导安全生产，不会造成报警泛滥，干扰操作人员。
报警设置要合理。基于报警的审定，根据生产负荷变化、生产方案调整及设备切换与维护等不同的生产工况，合理设置报警值、逻辑条件、报警优先级别、报警死区、报警延时条件等，确保出现异常工况时，预警及时、准确、可靠。
严格报警运行管理，及时准确处置异常工况
人员培训要到位。定期组织操作人员开展报警原理、报警设置、报警响应及处置措施等方面的培训，增强操作人员对报警重要性的认识和处置能力。
报警处置要及时准确。及时响应各类报警，根据设定的报警和响应优先级别进行确认，按照报警情况以及应对措施立刻采取行动，阻止或延缓恶性事件发生。
原因分析要到位。报警处置后，应对报警处置过程进行记录，分析报警原因，统计分析报警数据。根据报警频率等指标，优化报警系统，减少不必要的报警，提升报警处置效率。
常态化维护报警系统，保障预警作用的正确发挥
报警系统的维护要跟上。按照相关标准要求，对报警系统进行常态化巡查；结合企业实际情况，定期对报警系统检验、测试与维护，确保报警系统处于完好在用状态。
报警的变更要审批。报警值的修改、报警的增加、取消、属性调整等应履行工艺变更审批手续，经过报警识别、审定后实施，报警修改前，应制订安全控制措施，以控制报警变更过程中的风险。
完善报警管理机制，保障报警系统正常运行
管理机制要健全。建立健全报警管理制度，明确工艺报警系统全生命周期管理要求、管理部门和职责，规范工艺报警管理。
应急处置要演练。定期进行报警、人工干预及应急处置的演练，评估报警设置的合理性、报警响应的效率、应急处置的效果及其与全厂综合性应急预案衔接性等，根据评估结果及时调整和优化报警管理方案，确保其始终符合安全生产实际需求。
绩效考核要跟上。将报警管理纳入绩效考核体系，对操作人员的报警响应速度、处理效果等进行考核和评估，通过绩效考核激发操作人员的积极性和责任心。
管理体系要审查。定期对报警管理体系进行审核，包括报警设置的合理性、报警响应的效率、处理效果、体系运行成果等方面，根据评审结果及时调整和改进，优化报警管理方案，真正做到源头防控，推动安全治理模式向事前预防转型。
来源：中国化学品安全协会
编辑：静安
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