患儿高热伴皮疹，川崎病特异性治疗效果不佳，医生商量后这样用药

学术 2024-07-31 19:30 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

出现这些症状，请立即就医

撰文丨YL

3月大患儿持续高热

一名3个月大的男童因高热（40°C）、鼻塞、咳嗽和全身状况下降被送至地区医院。初步体格检查发现喉咙发红，毛细血管再充盈时间延长，未观察到皮疹或淋巴结肿大^[1]。实验室检查显示C反应蛋白（CrP）升高（9.6mg/dL），提示细菌感染。患儿接受氨苄西林/舒巴坦抗生素治疗。随着临床状况恶化，脑脊液穿刺显示轻度脑脊液细胞增多，抗生素治疗升级为头孢曲松。

▌临床表现

发热5天后患儿出现淡粉色斑丘疹，主要分布在上胸部、手掌和脚掌，伴有无渗出物的双侧结膜炎和唇裂。淋巴结肿大，直径2cm，主要影响颈部区域和耳后、腹股沟区域。此外，患儿排出绿色液体粪便。

▌家族史

男孩在2周大时因上气道病毒感染住院。母亲在怀孕晚期感染COVID-19，父亲在20岁时经历自身免疫性溶血性贫血。

进一步检查，找到病因

因持续发热，患儿被转诊至我院儿科，实验室评估显示CRP升高（19.1mg/dL）、低白蛋白血症（2.4g/dl）、正细胞性贫血（Hb 8.6g/dl）、轻度白细胞减少症（5.2g/L）和轻度血小板减少症（123g/L）。病毒学筛查阴性。超声心动图显示右冠状动脉扩张和轻度心包积液，腹部超声检查显示轻度游离腹膜液。

随后，患儿的眶周和肢体出现水肿，医生确诊为完全性川崎病。

治疗开始时使用静脉注射丙种球蛋白（IVIG）（2g/kg）、高剂量乙酰水杨酸（ASA）（30mg/kg/天）和泼尼松龙（2mg/kg/天）。尽管接受了IVIG，但患儿仍持续发烧，炎症指标仅轻微下降，冠状动脉继续扩大。

随后经过医生商讨，根据推荐，患儿接受了英夫利昔单抗（10mg/kg）的二线治疗，但炎症和冠状动脉扩大仍未缓解。第二个IVIG疗程后，症状有所改善。

患儿继续接受皮质类固醇和低分子肝素治疗，可冠状动脉尺寸仍在增加。尽管炎症标志物未增加，但考虑到炎症再激活，患儿进行了第二次英夫利昔单抗输注，并引入了氯吡格雷和ASA的双重抗血小板治疗。炎症指标迅速恢复正常，但冠状动脉尺寸仍大。患儿未出现休克或需重症监护。

随访中，冠状动脉尺寸有所改善，炎症迹象消失。皮质类固醇治疗在80天后完成。由于存在持续性巨动脉瘤和肌钙蛋白T水平升高，患儿继续接受抗凝和双抗血小板治疗，直至至少6个月后进行冠状动脉造影。

图1 .冠状动脉瘤周围的超声心动图中出现“明亮”的血管周围组织。*LAD，左冠状动脉；**PA，肺动脉；AO，主动脉；箭头，“明亮”的血管周围组织

川崎病如何治疗？

川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征^[2]，不可预防，病因尚不明确，普遍认为川崎病是由感染因素触发的急性全身免疫性血管炎。心血管损伤特别是冠状动脉病变是川崎病重要的并发症，可导致心肌缺血、心肌梗死甚至死亡，严重危害患儿的健康和生命。川崎病好发于5岁以下儿童，全年均可发病。

▌川崎病的典型症状

（1）发热，通常为稽留热和弛张热。

（2）双眼结膜充血，无脓性分泌物。

（3）口唇潮红、皲裂、杨梅舌、口腔及咽部黏膜弥散性充血。

（4）多形皮疹。

（5）急性期手掌和足底发红、指端硬肿，恢复期指尖呈膜状脱屑。

（6）急性颈部非化脓性淋巴结肿大，常为单侧，直径>1.5cm。

▌治疗措施

川崎病虽然不可预防，但可治疗，一旦确诊应尽早开始治疗：

①大剂量IVIG：2g/kg，输注时间通常10-12h，大体重患儿（如>20kg）可采用每天1g/kg的剂量，连用2天。

②阿司匹林抗炎：30-50mg/（kg·d），分3次口服。如果川崎病患儿延迟诊断超过10天甚至更久，只要存在临床症状和（或）炎性指标仍异常，仍建议给予以上治疗；如果临床症状已消退、炎性指标恢复正常、超声心动图显示无冠状动脉病变，可仅给予后续抗血小板治疗和随访。

③阿司匹林抗血小板：退热48-72h后复查炎性指标（白细胞计数及C反应蛋白）恢复正常，阿司匹林减量至3-5mg/kg顿服。对于无冠状动脉病变或急性期冠状动脉轻度扩张但30天内恢复正常的患儿，阿司匹林持续应用至病程2-3个月。

川崎病冠状动脉病变

川崎病于1967年被首次报道，川崎病冠状动脉病变（coronary artery lesions，CAL）已成为较常见的获得性心血管疾病之一。川崎病CAL包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA）形成、冠状动脉狭窄和闭塞等。CAL是川崎病最严重的并发症，尤其是CAA^[3]。

表1 CAA大小的分型及定义

注：a为年诊≥5岁

标准治疗包括高剂量静脉注射IVIG和ASA。到目前为止，只有IVIG在早期给药时显著降低了CAA，并具有良好的耐受性。为了进一步降低川崎病儿童的CAA发生率，皮质类固醇越来越多地被用作额外的一线治疗。根据一线治疗的现有数据，建议对那些IVIG治疗效果不佳，并因此发生CAA风险倾向的患儿使用皮质类固醇。

小结

该病例报告说明了一名3个月大的川崎病婴儿的严重临床病程，众所周知，年幼的婴儿对川崎病特异性治疗反应不佳，并会出现严重的疾病进展。他们也更有可能表现为复发性炎症。尽管早期接受了基于指南的治疗，但该婴儿仍发展为巨大的冠状动脉瘤。关于这个微妙的年龄组的治疗值得更深入的研究和讨论，这些患儿将来可能会从特定的治疗建议中受益。

参考文献：

[1]Lersch R, Mandilaras G, Schrader M, Anselmino F, Haas NA, Jakob A. Have we got the optimal treatment for refractory Kawasaki disease in very young infants? A case report and literature review. Front Pediatr. 2023 Jul 28;11:1210940. doi: 10.3389/fped.2023.1210940. PMID: 37576144; PMCID: PMC10419265.

[2]McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, Burns JC, Bolger AF, Gewitz M, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a scientific statement for health professionals from the American Heart Association. Circulation. (2017) 135(17):e927–99. doi: 10.1161/CIR.0000000000000484

[3]McCrindle BW, Li JS, Minich LL, Colan SD, Atz AM, Takahashi M, et al. Coronary artery involvement in children with Kawasaki disease: risk factors from analysis of serial normalized measurements. Circulation. (2007)116(2):174–9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.690875

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责任编辑：月亮

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