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患儿发热7天，3次升级抗生素均无效！最后居然用了这个药……

学术 2024-11-02 20:04 湖南

仅供医学专业人士阅读参考

一波三折的抗感染之路

撰文：包子

这是一个去年6月份收住院的病例，整个抗感染过程可谓一波三折，怎么回事？往下看看吧。

抗感染治疗欠佳的

新生儿败血症、化脓性脑膜炎患儿

新生儿，男，22天12小时，体重3.65kg。患儿无明显诱因出现发热，热峰38℃，外院抗感染治疗效果不佳，2023年6月22日，拟“新生儿败血症”转入我院。

入院后，行各项检查，结果回报如下：

体格检查：

体温：38.4℃，心率：160次/分，呼吸：50次/分，血压：70/50mmHg，神志清楚，反应一般，易激惹，呼吸不促，全身皮肤轻度黄染，经皮测胆红素值（TCB）：7.4-9.7-7.6mg/dl。

辅助检查：

血常规：WBC 11.59×10⁹/L，N 52.4%，Hb 134g/L，PLT 397×10⁹/L，CRP 10mg/L；

炎症因子：降钙素原 0.56ng/ml；白介素6 2.788ng/ml；

脑脊液常规（06-24）：有核细胞计数 15279；

电解质报危急值：钠 116mmol/L；氯 79.0mmol/L；

血培养回报：革兰阴性杆菌。

诊断：新生儿败血症；新生儿化脓性脑膜炎；电解质代谢紊乱。

患儿病情加重！

住院第7天终于有了新发现……

入院后行哌拉西林抗感染治疗，但反复发热并没有得到改善。

后医生根据血培养结果，予升级为美罗培南抗感染治疗，同时针对电解质紊乱进行静脉补液治疗，但患儿仍反复发热，热峰38.6℃。

患儿治疗不佳的情况，让家属和医生都感到焦虑，但更槽糕的是，在入院第3天（6月24日）清晨，患儿出现了一次抽搐：表现为右下肢节律性抖动、眨眼，持续约1min后自行好转，无双眼上翻、面色口唇发绀。

医生进行了紧急商讨，决定使用注射用美罗培南146mg（40mg/kg）q8h+盐酸万古霉素54mg（15mg/kg）q8h进行经验性抗感染治疗。

但患儿情况并未像医生希望的那样好转，患儿的脑脊液、血液细菌培养仍未转阴，考虑两药联合治疗效果不佳。

时间到了第7天（6月28日），患儿的培养结果终于有了新的发现！

其脑脊液、血液-细菌培养与药敏结果显示：脑膜脓毒性伊丽莎白金菌，其敏感药物为：环丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦。

多次升级抗生素仍反复发热

脑膜脓毒性伊丽莎白金菌该如何用药？

患儿培养结果出来是好事，但针对该多次抗生素治疗仍效果不佳的病菌，医生该如何用药呢？

医师和药师共同进行了探讨：

Q1

脑膜脓毒性伊丽莎白金菌感染如何用药？

脑膜脓毒性伊丽莎白金菌（EM），EM又称为脑膜脓毒性黄杆菌，属黄杆菌科，是一种专性需氧、无动力呈细长略弯曲的的革兰阴性杆菌。

EM可引起脑膜炎、脓毒症、菌血症、肺炎等一系列炎症。其发病率逐年升高，病死率高达33%-53%，并会导致患儿产生严重脑部后遗症，包括脑脓肿、脑积水、耳聋和发育迟缓^[1]。

为何患儿多次抗感染治疗效果不佳？

其实是因EM对大多数抗菌药物具有天然的抵抗力，对用于治疗革兰阴性菌感染的抗菌药物（如氨基糖苷类、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素）天然耐药。

目前报道的治疗成功的方案各有不同，还没有针对EM的治疗规范^[2]。我们调研大量文献发现：目前治疗均根据药敏结果选择2或3种敏感的、不同种类的抗菌药物联合治疗；根据脑脊液、血液常规情况确定疗程，一般情况下治疗疗程3-6周^[3-4]。

此病菌感染者，发生后遗症几率较高（常见脑脓肿、脑积水），治疗过程中需密切监测脑部影像学情况。

推荐使用的敏感药物为：

1. 哌拉西林他唑巴坦；

2. 氟喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星；

3. 万古霉素（静脉给药：每日26-40mg/kg，鞘内注射：15-180mg）；

4. 可联合利福平、TMP–SMZ（基于甲氧苄啶5mg/kg，每日两次）进行初始治疗；

5. 当治疗效果不佳时，建议根据药敏实验加用/换用不同种类的抗菌药物。

Q2

该患儿应选择哪种抗生素治疗EM感染呢？

根据上述问题1的分析，结合患儿药敏试验结果，你知道该患儿最后应选用哪几种抗生素进行治疗吗？

本例患儿的接诊医生与药师讨论后，最终确认了抗感染治疗方案，后患儿的情况得到明显好转，证明选用方案有效！

快来看看你的治疗方案是否正确~

长按识别下方二维码或点击文末阅读原文，即可查看治疗方案以验证答案~

责任编辑：小叶

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