在国家医疗保障局、各省市医疗保障局组织的医保基金监管检查及智能监管系统中，医保药品限制性支付违规均占据着一定的比例。尤其是各地均已开展门诊统筹购药后，药品违规逐步增加。本文参照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》，结合多地检查经验，总结药品限制性支付类常见违规问题清单。“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。（1）依达拉奉注射液，限肌萎缩侧索硬化（ALS）。![]()
（2）银杏叶提取物注射液，限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天。
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2、药品限二线用药
“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。
例如:
（1）他克莫司软膏，限中重度特应性皮炎患者的二线用药。
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（2）西他沙星片，限二线用药。
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3、药品限工伤保险
“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。
例如：
注射用胸腺法新，限工伤保险支付。
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4、药品限生育保险
“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付
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5、药品限医疗机构级别
“备注”一栏标为“限二级及以上医疗机构”的药品，是指只有在二级及以上医疗机构开具此药品，医保基金给于支付。
例如：生脉注射液限二级及以上医疗机构。
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6、中药饮片单方不予支付
中药饮片部分标注“□”的指单独使用时统筹基金不予支付，且全部由这些饮片组成的处方统筹基金也不予支付。
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6、中药饮片不得纳入医保基金支付范围
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7、麝香及牛黄类限制支付
中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付（1）“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。（2）“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的患者方予支付。![]()
参考：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）
