门诊APG点数法与人头打包组合付费

百科 2024-11-11 07:31 中国

随着医疗技术进步、人口老龄化和慢性病管理需求，全球医疗体系正在从以住院急性治疗为中心转向家庭医生首诊和社区门诊服务。1978年，世界卫生组织阿拉木图声明强调，提高基本保健的可及性、安全性和可支付性，即实现价值医疗的价值链，实现人人享有基本保健服务是国家和政府的责任。2020年，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）提出，建立管用高效的医保支付和探索紧密型医联体总额付费机制，实现医保、医疗、医药协同发展。

1. 研究背景

2023年，我国60岁以上人口占比达到了21.1%，慢性病患者人数超 4.8亿，占总人口的30.5%。截至2023 年底，全国共有基层医疗卫生机构 65.3万个，其中，社区卫生服务中心（站）3.7万个，乡镇卫生院3.4万个，村卫生室58.2万个，基本实现城乡居民医疗卫生服务全覆盖①。2018年7月，国家医保局、财政部、人社部、国家卫健委在《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）中要求“全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，通过互助共济增强门诊保障能力”。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。

注：①国家卫健委：对十四届全国人大二次会议第8049号建议的答复. http://www.nhc.gov.cn/wjw/jiany/202408/2741ed9a17524440b7e0e6ee780c0243.shtml。

在住院全面实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）的情况下，如何建立门诊统筹支付方式，门诊与住院如何协调发展?目前各地门诊统筹支付方式主要有两种：一是在支付限额内按项目付费。对参保人在定点医疗机构发生的医疗费用设起付线、封顶线，按照医疗机构的等级制定差异化的报销比例。项目付费属于后付制，不利于医药预算管理。部分统筹地区对居民门诊统筹设置较低支付限额，增加了个人就医负担，由此降低了居民参保积极性。二是按人头付费或按人头包干管理。在总额预算基础上测算人头费用，支付给医疗机构或紧密型医共体（医疗集团），近似财政拨款，缺乏医保治理机制，难以确保实现强基层目标。面对家庭医生签约率低及实际服务不足、紧密型县域医共体与城市医疗集团建设动力不足的问题，社会呼吁医保出台管用高效的总额付费机制。

金华市基于2016年以来实施 DRG支付改革的工作基础，在2020 年启动“门诊APG点数法+人头打包”组合付费政策试点（以下简称“门诊组合付费政策”），2021年在全市范围内推广。

2. 门诊病例分组（APG）原理与应用

2.1原理

病例组合（case-mix）是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（weight）”，反映各组的特征[1]。门诊病例分组（Ambulatory Patient Groups，APG）是以操作为基础，结合诊断对医院门诊病例进行分组，组内患者具有相似的临床资源消耗，不同组间患者资源消耗量通过权重进行比较[2]。与住院DRG类似，门诊也是利用病例组合的方法，以操作为首要分组变量，对门诊的病例进行分组。APG分组需要以对疾病的操作和诊断编码为基础。操作编码是美国医学会制定的通用过程术语学（Current Procedural Terminology，4th Edition），诊断编码是国际疾病分类编码ICD-9-CM-3[3]。根据是否有重要操作，APG将门诊病例分为重要操作组、内科服务组、辅助服务组三大类。对于有操作的病例，继续按照部位、范围、目的、类型、方法、装置、医学专科、复杂程度进行细分组。对于无操作的内科就诊，当一种疾病只是怀疑而不是确诊时，就不会有 ICD-9-CM 代码与之相对应，进而根据征兆（sign）、症状（symptom）和发现（finding）进行分组，分类变量有病因学、身体系统、疾病类型、医学专科、病人年龄、病人类型（初诊或复诊）、复杂程度等。对于辅助服务组，分组变量包含实验室及其类型、标本来源、复杂程度、设备类型等[4]。

2.2应用

1983年，美国引入疾病诊断相关分组预付制（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System, DRG-PPS）支付住院病例医疗费用，这可能会导致医院将住院服务转向门诊，带来门诊费用的增长。1989年，美国卫生财政局与3M健康信息公司签订合同，开发了门诊病人分组系统1.0版。3M健康信息公司于1992年发布了APG1.0 版，1995年完成了2.0版，并在2007 年发布了APG3.0版。1999年，美国开始在联邦医疗保险（Medicare）支付中使用以APG为基础的门诊预付费系统[5]。2000年，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）基于APG开发出门诊患者付款分类APC（sAmbulatory Payment Classiﬁcations, APC）支付系统，用于补偿急性门诊服务，并为每个分类设定固定支付金额，以通过标准化支付控制成本、保障质量和提高效率。APC分组计算方式涉及的门诊服务根据美国医学协会（AMA）开发和管理的医学编码系统常见程序术语，编码（Common Procedural Terminology, CPT）分为不同的访问级别或程序类别，每个CPT编码链接到一个指定的APC，且每个APC被赋予一个权重；通过将相应APC权重乘以一个转换因子计算和确定支付金额。此外，当患者在单次就诊中接受多个治疗时采用“折扣”规则，即最高价值按100%的APC价值支付，其他治疗按50%支付。上述措施确保了资源有效利用和成本控制[6]。

目前我国APG门诊预付制度仍处在探索阶段。2022年3月，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》中提出，到2023年底全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组支付方式改革。2022年9月，烟台市医疗保障局发布《关于启动烟台市医保门诊病例分组（APG）付费改革试点工作的通知》，开始启动APG支付改革。同年12月，辽宁省大连市发布《大连市职工基本医疗保险普通门诊统筹支付管理办法（试行）》的通知，对该市职工基本医疗保险门诊统筹定点单位开展的门诊统筹医药服务（含外配电子处方），实行基金预算管理下的病种付费、门诊病例分组（APG）点数法付费等相结合的复合式支付方式。2023年11月，济宁市发布《济宁市门诊慢特病按门诊病组分组结合点数法付费（APG）改革（试点）工作实施方案》，启动了门诊慢特病的 APG支付改革试点。

3. 金华医保门诊组合付费方案介绍

3.1 金华门诊病例分组（APG）方法

对于未签约服务的参保患者实行门诊APG点数法付费。金华门诊病例分组（APG）主要利用医保门诊结算数据，根据收费项目编码和ICD10编码把门诊病例分为辅助组、手术组、诊断组。对于同一个参保人、同一家医疗机构、相同的主诊断、同一就医方式、同一周期的多个结算单据，合并为1个病例。

具体的分组分为三步。第一步是判断门诊病例是否有单独成组的辅助服务项目，如果有即单独形成辅助组。第二步是将剩余的项目进行分组，判断是否有手术操作，如果有则分入手术组，反之则分入诊断组。第三步是将手术组和诊断组进一步细化，对于手术组，如果同时有手术和打包的辅助服务项目则分入手术的综合治疗组，如果无打包的辅助服务项目则分入手术的一般治疗组；对于诊断组，如果有药物及打包的辅助服务项目则分入诊断的综合治疗组，如果仅有药物而无打包的辅助服务项目则分入诊断的一般治疗组，如果仅有打包的辅助服务项目而无药物则分入诊断的非治疗组。原则上APG组内变异系数（CV）不大于1，总体方差减小系数（RIV）不小于70%，采用国际上通行方法处理数据。具体分组逻辑见图1。

图1 金华APG分组逻辑

2024年，金华门诊病例分组（APG）共有分组2416组，包括1419 个诊断组、476个手术操作组、521个辅助服务组。

3.2 对在基层医疗机构签约的参保人实行按人头打包支付

对与基层医疗机构签约的参保患者实行人头打包支付，与门诊 APG点数法支付同时推进。首先，区分签约服务和未签约服务，激励签约服务；其次，对签约服务参保患者按照性别、年龄、主要疾病进行加权和分组预算，引入了英国NHS的“人头加权”和“疾病风险”理念，将医保基金分配与管理的颗粒度落实到参保人和疾病风险分布；最后，根据分组预算形成的总额，向签约的基层医疗机构支付，实行“钱随人走、结余留用”的激励机制，激励基层医疗机构改善服务和控制成本。金华市人头加权分组预算和打包支付比简单按人头预算拨款更加具有科学性和合理性，由此形成三级二级医院门诊和基层医疗机构门诊两类总额预算管理的组合政策和支付机制（见图2）。

图2 金华市门诊统筹组合付费政策运行机制

3.3 APG结算方式

APG的月度结算按以下步骤来进行。首先，计算全部APG病例的月度结算总额，其等于全部APG病例的月度费用总额减去自费和自理的费用，再加上非包干基金预算总额和统筹基金实际发生值之间的差额。其次，根据历史数据确定APG的基准点值。某个APG的基准点值等于该APG的例均费用除以全部APG的例均费用再乘以100，这里的基准点值相当于APG的权重。第三，计算APG 的月度点值。APG的月度点值相当于月度费率，等于全部APG病例的月度结算总额除以全部APG病例的月度点数总和。按照APG的分组原理和方法，每个病例可以同时划入多个 APG组。每个门诊病例的点数等于该病例手术操作APG、诊断APG、辅助服务APG三者的点数之和，实际计算时根据医院级别加入差异系数对参数进行调节。第四，计算未签约人员门诊APG月度拨付额并进行拨付。未签约人员的APG门诊月度拨付额按统筹基金和其他基金总额（包括个人账户等）两部分之和计算，即等于医疗机构的APG点数月度总和乘以APG的月度点值，加APG病例的自理和自费费用，减医疗机构已收到的现金。在实际计算时将非APG病例的费用、外配处方费用也考虑在未签约人员的月度拨付额中。

3.4 金华市门诊组合支付政策的试点和普及

2020年，在金华市本级和兰溪市实行APG点数法+人头打包的门诊组合付费试点，参与APG门诊付费改革的试点医疗机构共有139家，包括5家三级医院、12家二级医院、108家一级医疗机构、14家药店。2021年，全市所有县市都参与了改革，共有336家医疗机构，即全市统一实行门诊组合付费政策。2022年以后参与改革的医疗机构趋于稳定。2024年5月达到348家，其中三级医疗机构为18家，二级医疗机构为 46家，一级医疗机构为240家，药店为44家，基本实现了医疗机构全覆盖（见表1）。

金华市APG点数法付费结算人次从2020年试点的991.06万人次增长到2021年全覆盖的3888.46万人次，2022年为3911.08万人次，2023年为4218.09万人次，2022、2023年两年的增长率分别为0.69%、7.85%。2020年试点时APG结算人次占门诊人次的比重为12.02%，2021年上升为39.78%，2022年和2023年均保持在60%以上（见表2）。

门诊APG结算门诊总费用从2020年试点期间的176526万元上升到2023年的662691万元，2022、2023年的增长率分别为2.36%和10.55%。APG结算门诊费用占门诊总费用支出的比重在2021年之后超过了70%（见表3）。从统筹基金支出看，按APG支付的统筹基金呈现增长趋势。2021年之后，APG统筹基金支出占门诊统筹基金支出比例均在75%以上，其余为按人头包干结算金额。

金华市门诊APG支付范围为未签约参保人的普通门诊和门诊慢性病费用，以及所有参保人（包括签约和未签约）的门诊特殊病费用。从各项费用占统筹基金支出比例看，2023年APG门诊特殊病费用支出占比为45.35%，普通门诊费用支出占比为41.83%，门诊慢性病费用支出占比为12.81%（见表4）。

综上所述，金华市医保门诊统筹APG和组合政策突显了三个创新点。一是根据疾病风险权重测算人头额度。用历史数据，按照年龄、性别、疾病等维度对参保人进行分类，计算每一类参保人在普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊三类就医类别的年人均医保支付金额。根据每个参保人所属的就医类别、报销待遇等确定其统筹基金预算额度。二是签约和未签约的患者分组预算和结算。将签约参保人的统筹基金预算额度分配给签约机构（一级医疗机构），非签约参保人的统筹基金预算总额在所有医疗机构之间共享。首先，将所有签约参保人的普通门诊统筹基金预算额度和门诊慢性病统筹基金预算额度加总，形成按人头分组预算总额。其次，考虑到门诊特殊病治疗特殊性，将签约参保人的门诊特殊病人头额度和非签约参保人的人头额度（包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病三类）加总形成非包干基金预算总额。最后，人头包干分组预算总额按签约归属直接拨付给基层医疗机构，非包干基金预算总额按点数分配给医疗机构。三是按照月度预付、年终清算的规则结算医疗费用。APG 年度结算与月度结算类似，先确定 APG病例年度结算总额，然后再计算APG年度点值，最后根据APG点数的年度总和、APG的年度点值计算医疗机构的年度拨付额。年终清算时比较APG的年度拨付额和月度拨付总额，确定清算拨付金额。

4. 金华市门诊组合付费政策实施效果评估

4.1 评估框架与数据

本研究从可及性、质量安全、效率与支付三个维度建立APG改革绩效评估框架（见图3），运用统计分析和定量评估相结合的方法开展评估。医疗服务可及性用本地就医率、医保资金在三级医疗机构的分布、医疗机构服务能力来衡量；质量安全用 APG门诊费用结构来衡量；效率与支付用医疗费用增长、医保基金支出增长率、患者个人负担率等指标进行衡量。使用2019—2023年金华市医保基金运行（含签约人头打包支付总费用）、医疗服务费用、APG结算等数据进行评估。

图3 医保支付方式改革绩效评估架构

4.2 评估结果

评估数据显示，金华市医疗费用和医保基金增长率均控制在7% 左右，异地就医基金支出占比在 10%左右，门诊就医人次有所降低，职工医保基金和居民医保基金均有结余。基本医疗服务可及性、安全性和可支付性持续改善，基本建成医疗保险基金长效平衡机制。

4.2.1医疗服务可及性。统计分析结果如下（见图4、图5、图6）：（1）本地就诊率。2021年金华市全面实施门诊付费改革以后，医保基金支付异地就医费用占比并未出现明显上升，2022年较2021年有所下降。2023年受门诊异地就医政策放宽影响出现了上升，说明本地医疗机构服务能力提升，在全国异地就医兴起之时有效控制了患者外流。（2）就诊人次。2022年2月上线省级平台，执行合并结算主单数据，门诊就诊人次减少。2022—2023年间，一级医疗机构就诊人次减少，药店购药人次占比从12.98%上升至13.9%；二级和三级医疗机构门诊人次占比均有所下降。（3）医保基金配置。住院费用占比在五年间相对稳定，2022 年达到最高点67.29%，2023年略有下降；门诊与慢病管理费用占比从2019年的16.88%降至2023年的 10.82%；门诊人次从二级医疗机构流向了三级医疗机构，一级医疗机构部分参保患者转向了药店购药；三级医院门诊费用占门诊总费用的比重在2020、2021年下降，在2022年上升，二级医院门诊费用占比呈现下降趋势，一级医疗机构和药店费用占比呈现上升趋势。2023年，APG 结算费用在三级、二级、一级医疗机构和药店的占比分别为50.63%、23.39%、21.17%、4.81%（见表5）。本研究利用SPSS29.0进行数据处理，采用独立样本T检验分别对金华市的一级医院、二级医院、三级医院在APG实施前后的相关指标数据进行显著性检验，采用95%的置信区间，即P<0.05有显著性差异。发现实施APG改革显著提升了医疗机构的服务能力、效率和可及性，一级医疗机构服务能力增长幅度最大。实施APG后一级医疗机构月度门诊人次增长173%，月度门诊人数增长 157%，门诊总费用增长174%，远超二级、三级医院；二级医院的月度门诊人次、月度门诊人数与门诊总费用分别增长20%、18%和12%；三级医院的月度门诊人数与门诊总费用均增长17%（见表6）。

图4 金华市2019—2023年门诊诊疗人次分布

图5 金华市2019—2023年医保基金配置比率

图6 金华市2019—2023年门诊费用分布

综上所述，基于金华市医保支付方式改革系统工程，包括门诊支付改革组合政策的实施，其医疗资源配置趋于合理，医疗服务可及性得到有效改善。

4.2.2医疗服务安全与质量。统计结果显示（见表7），一级医院人均药品费用占比从81%降至74%，下降了7个百分点，有助于控制一级医院医药费用过快增长；一级医院的人均检查检验费用占比从4%增长至5%，上升了1个百分点，患者倾向在一级医疗机构进行必要的检查检验。同时，定量评估结果显示，二级医院与三级医院的人均药品费用占比、耗材费用占比以及检查检验费用占比在实施门诊组合政策前后无统计学差异，这表明二级医院与三级医院的服务质量相对稳定。总之，实施门诊组合政策有利于稳定医疗服务质量和提高基层医疗机构服务能力。

综上所述，金华市医疗服务质量稳定、安全性好，一级医疗机构服务质量有保障。

4.2.3医疗服务效率与支付。统计分析结果显示（见表8),金华市总的医疗费用从2019年的1475883万元增长到2023年的1942041万元，年均增长率为7.10%，低于国家规定的10%。门诊次均费用年均增长率为1.02%，住院次均费用自2020年之后呈现下降趋势，2023年为9813元，较2019年下降了1.40%。根据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》计算，全国医药总费用（职工+居民）增长率为20.35%，全国职工住院次均费用为12175元，居民住院次均费用为7674元。金华市医疗总费用增长率和次均住院费用低于全国平均水平。

定量评估结果显示（见表9），医保基金使用效率与可支付性总体向好。一级医院人均门诊费用从148.08 元增长至242.47元（P<0.05），二级医院和三级医院人均门诊费用没有显著增长。一级医院月度人均自付费用上升0.65元（P<0.05），增幅达20%；二级医院月度人均自付费用下降1.74元（P<0.05），下降17%；三级医院月度人均自付费用下降3.13 元（P<0.05），降幅为18%。说明门诊组合支付政策成功引导医疗服务下沉，鼓励患者优先选择基层医疗机构就诊，从而减轻了二、三级医院的就诊压力。一级医院人均门诊费用增长幅度较大，可能是该市部分一级医疗机构有手术、病房和DRG收入，数据是DRG付费和个人打包支付的综合结果。个人负担增长幅度不大，全市总医疗费用和医保支出增幅合理。

综上所述，金华市实行门诊组合付费政策之后，全市门诊APG结算总额有所结余、结余病组不断增加；基层医疗机构服务能力得到发展、就诊人次和收入有所增加，实现结余留用的机构有所增加。

5. 总结与展望

实行市级统筹以来，金华市医保支付方式改革一直在路上，体现了一定的创新性和科学性（1）为确定医保基金支出增长率指标，请专业课题组论证、临床专家研讨，取得社会共识（2）为支持签约服务和基层首诊，在紧密型医共体建设未到位情况下，推出“人头加权分组预算，打包支付一级医疗机构”，得到基层医疗机构的响应，从战略上将金华市视同一个大型医共体，实现了医保支付引导医护资源配置和强基层的效果。二级医院门诊特病患者流向三级医院，一级医院部分患者流向药店（3）积极转向以健康为中心。基于人头加权预算分组，2023年使用金华市三江街道居民就诊数据，在全国首次运用清华大学参保患者康复状态评估模型，看到参保患者康复的六种状态，为建设紧密型医共体总额付费和健康绩效奖励奠定了基础。金华市坚持“专业机构事前论证、利益相关方协商、大数据验证、社会动员，试点先行、及时总结与推广”的公共政策过程，以门诊APG支付政策为例，在报送市政府之前，请专业机构做了事前评估。医保患者康复绩效评估指数也经历了两轮全国专家德尔菲论证，确保其科学性和适用性。

DRG、APG分组需要尊重临床需要，不能简单均值化，需要坚持客观、务实。金华市引入专业机构建设大数据中心和智能监控，借助智能工具走进医院、接近临床和相信医生，实行重症病组特病单议，以及每两年调整病组和差异系数等务实做法，支持重症医学发展和发挥公立龙头医院的带头作用。针对门诊患者相对复杂，病案质量不高，APG分组可依据的诊断数量不足，金华市医保坚持“临床诊断—关联诊断—药品入组—辅助检查入组—资源消耗大数据佐证—专家组讨论”的路径，以确保临床合理性、颗粒度完整性和医保支付精准性，得到医疗机构的认同。

医保支付机制建设需要覆盖所有利益相关人，才能发挥闭环管理的作用。金华市从DRG改革开始，帮助一级医疗机构规范病案管理，实现全员参与。2016年，DRG改革在市中心医院、市中医医院、市人民医院、市广福肿瘤医院、市第五医院、婺城区第一人民医院和婺城区洋埠镇卫生院等7家医院进行试点。2017 年起，分阶段在市本级和全市实施总额预算下按病组付费结合点数法医保付费改革。2021年，金华市入选国家医保DRG示范城市。2022年1 月1日起，金华市根据国家和省统一部署全面做实基本医疗保险市级统筹，统一全市医保支付方式。2023年起，对80个DRG病组实行同病同价政策。本次评估发现，在全部定点医疗机构和零售药店参与门诊组合付费改革后，结余APG病组和一级医疗机构逐渐增加。

按照住院、门诊、康复、护理、临终和中医药的临床规律，金华市坚持系统规划、步步推进，避免出现单纯住院DRG改革的“堰塞湖/堆积其他问题（如医疗机构盲目增加服务以冲点数、增加住院率等）”和“鼹鼠效应/费用搬家”现象。2016年，金华市试点家庭医生签约服务。2021年试点康复PDPM，2022年全市域实施。2021年，兰溪市先行试点中医药价值疗法医保支付，2022年全市域实施。2020年市本级、兰溪市先行试点病组点数APG，2021年全市域实施。2020年市本级、兰溪市先行试点人头加权预算与包干支付，2021年全市域实施。还有大病保险、医疗救助、“金惠保”等新政实施。

综上所述，金华市门诊组合付费政策有效避免了门诊费用与住院费用互补以提高医疗费用和医保基金支出快速增长的风险，同时初步实现了医保医疗协同发展强基层的政策目标，提供了具有可及性、安全性和可支付性特征的价值医疗成功案例，医保支付向健康转移的试验案例，且具有可操作性和可推广的必要性。

来源:中国医疗保险，清华医疗服务治理

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