经验分享|DRG 结算实施细则

百科 2024-12-31 07:30 内蒙古

DRG结算的实施细则

一、为什么制定DRG结算实施细则

DRG结算的前提肯定是通过DRG费率等参数测算，已经确定了每个DRG病组的支付标准。注意：这个支付标准指的就是医保测算这个病例花费的总费用。

但这个支付费用如何计算，医保又如何支付给协议医院，需要进一步明确和规范的。因为在实际情况中，存在两个问题，使得费用支付不是那么简单，一是两套结算方式并行：协议医疗机构与患者按项目结算，而与医保按DRG结算，这种混合模式本身就增加了结算难度；二是协议医疗机构进行DRG结算时候，是以DRG支付标准作为病例总费用结算，但实际支付只体现为住院统筹等基金支付费用，而这个基金怎么算的，剩下的非医保基金费用如目录外费用、起付线等自付费用又怎么办？以上问题都使得医保经办人员无法实操支付，因此需要在DRG 结算细则或办法中予以明确。

规范中提出的明确内容主要有：应用 DRG 结算的范围、编码、特殊病例结算方法、基金结算与拨付方式等内容。

二、DRG结算范围及病案上传

DRG结算范围，简言之，就是纳入DRG付费医疗机构，其中的急性期住院患者病例。除此外的门诊、康复类病例，及住院时间过长，或住院资源消耗与医疗效果关系不密切、或有特殊结算政策的病种不适用。如精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等，一般采用床日或单病种付费。

对病案的要求中，规定疾病诊断和手术操作编码版本分别采用国家国家医保局制订的疾病病诊断分类编码(ICD-10)和手术操作编码（ICD-9-CM3）的版本。可是，在实践中，我们发现医疗机构在实际业务中主要使用的卫健版本的临床编码，好在医院可借助信息系统将现行编码映射为医保规定的版本，以便上传到医保平台。

这里提一下医保平台的4101(【结算清单上传】)交易接口，这个交易现在已切换为4101A，一般需要医院的HIS厂商开发调试。院内病案通过该接口上传病案信息，会调用很多校验规则，比如诊断编码是否为(ICD-10)版本、是否填写性别、出院时间是否小于入院时间等逻辑性校验等等，使得传上来的病案信息更加规范，可以说这个交易，也视同病案进入医保平台的第一道质控。

再总结一下对病案上传及修改时限的要求，要求患者出院3天内院内完成病案审核，并上传结算清单（现已更名为医保结算清单）。上传后，医保平台实时反馈DRG入组结果，对未入组等病例，可以在10天内修改上传，最终要求患者出院结算后10日内必须完成数据上传和修改工作，以此推算当月的病案数据，在次月10日后不再接纳上传和修改，并固定分组结果。

三、普通DRG 入组患者基金支付费用计算方法

规范指出：对于普通 DRG 入组患者，医疗保险经办机构按照 DRG 分组结果进行定点医疗机构住院费用结算，具体计算公式为：

此公式为基本结算公式。医保经办机构与医疗机构实际结算过程中，不需要规定一个总体的政策支付比，而是在计算机结算程序中直接用“该患者所属DRG 组的付费标准”替代该患者的“住院总费用”，应用给病人减免结算的所有政策与流程进行DRG 支付金额的计算即可。

这里解释一下，为什么不用规定一个总体的政策支付比。看着很复杂的公式，其实表达的意思很简单，一是表达了一个病例的总费用，不再是按项目的医疗总费用，而是DRG支付标准。二DRG支付标准构成，首先是应付的医保统筹等基金，再者是已经产生了除医保统筹等基金外的费用，如自费、自付、起付线等费用，而后者费用是不变的，因此通过支付标准减去后者就可以算出医保应付基金了。

在这里举个例子，一个患者按项目总费用为12000元，其中统筹报销7500元，全自费费用为1700元，全先自付费用自付部分2000元起付线800元，入组后，按DRG结算，支付标准为15000元，在这里将支付替换为总费用，计算应付医保统筹基金为：15000-1700-2000-800=10500元，可以说非常简单了。但会有人注意到，这里只是提到了一个统筹基金，如果还有大病基金怎么付？这时候仍然是按以上算法，先算出应付的总基金，再根据统筹和大病基金各自的占比，分别分配应付基金。

规范中还提到，上述公式计算 DRG 应支付结果≤0 时，则按0 计算。为什么DRG应付结果过会小于等于0？这是因为计算应付基金时，支付标准已经不足以减自付自费等金额了，可以说该病例支付标准甚至于小于自付自费等费用，按理说需要对医院追回相应的医保基金，但规范里指出，按0计算，不予支付即可。

患者其实对支付方式改革是无感的，正常按项目结算，按政策报销，发生了多少医疗项目费用，就结算多少，医保核心也会在出院结算时进行记账并完成医院和患者的结算，其中的医保统筹等基金，只是记账而已，并未进行真正的拨付，需要等次月向医保发起清算时，以DRG应付基金进行结算，所以在记账和对账时候要注意下。

特殊病例的支付办法

一、特殊病例基金支付费用计算方法

规范指出，为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查。

其实我们知道，大部分病例都是正常病例，对于各DRG组内的病例，其费用肯定是趋于均值，因为组内差异小组间差异大本身也是DRG成组原因之一，但不排除一些极值的出现。其实在DRG权重测算时候，就存在极值病例，不过是按四分位法做了裁剪。

如果展开说，还有天数极值，天数过长和过短的，当然天数大于60天的在规范里建议不予纳入DRG付费，除此外，还有未入组的，历史未覆盖病组的，以及一些新技术，从病情上说，还有急危重症、进行复杂的联合手术的等情况的病例，这些病例都要关注，也是医保基金监管的重点，需要从病例数占比、费用占比、变化趋势等方面进行监控，并且查明其原因，对具体病历等情况进行审查。下面结合规范逐一探讨：

（1）未入组病例

前面讲到，如果医院有未入组病例，可以有一次对结算清单调整的机会，但如果仍然不能进入DRG分组，则需查明不能入组原因。如属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。

这里注意下，实际上一些病例未入组也有结算清单质量问题，比如诊断灰码、主要诊断不在主诊表、新生儿天龄未填写、离院方式未填写等原因。

（2）费用极高病例

规范指出，参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定），定义为费用极高病例。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

建议首先测算下当地的高倍病例占比在什么水平，比如3%，还是6%？如果3%，则高倍病例都按项目付费，如果6%，则按费用差额排下升序，负差大的在前面，取前5%。

这里有两点想说明下，一是测算高倍占比，是想结合之前讲的DRG支付标准验证，看下实际费用差，如果按这个细则，5%高倍病例都按项目结算，这部分病例费用很高，可能占到总预算的相当一部分，直接影响费率。二是5%这个比例相当高了，因为在后续的国家付费要求里，逐渐建议特例单议病例控制在全区5%病例数内，其中就包含高倍病例，所以在设定高倍界值时候要思考一系列的问题和影响。

（3）费用极低病例

规范里讲，参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的（一般规定为30%，各地可自行规定），定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率，费用极低病例同样按项目付费方式结算。

很明显这里低倍病例，没有按支付标准支付，所以没有占到DRG支付的红利，从一定程度上讲，可以说对低标入院的一种治理，费用极低的病例，如果只是一些检查项目，不建议住院，引导去门诊治疗。再者，我们在调整低倍界值，会对费用极低病例有很大影响，调高了，则原来为正常且费用正差额的病例，会流入低倍病例，按项目费用，调低了，反之。

（4）其他特殊申请按项目付费患者

规范指出，定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但须严格控制按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。

可特殊申请按项目付费结算的参保患者，仅包含以下四种情况：

1）急诊入院的危急症抢救患者；

2）已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

3）住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

4）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

此外，对于住院天数远低于该地平均住院日的低住院天数患者（一般≤4 天），为提高基金的使用效率，各地也可自行根据天数选用按比例结算等结算方式。

这里仔细阅读，可以看到几个信息点，一是3%的比例，上面高倍病例最多可按5%病例数进行按项目结算，现在又多了一个特殊渠道申请3%的病例，而且不一定与高倍病例重合，所以最高可以有8%的病例，可以按项目结算，当然之前也说到，现在所有特殊病例申请建议都控制在5%比例了，这个可以自行测算下，8%的病例按项目费用预算是否可以支撑。二个是新技术的项目，其实除了新技术以外，一些曾经未入组，但后续入组的病例，是否也可以按项目结算，等运行执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。

最后想说一点，以上这四类特殊病例，考虑以什么机制审核。这些病例都是医保基金监管重点关注的对象，是否要建立一套完整、常态化、专业的审核机制及相关细则，这是值得思考的问题。

DRG结算实施细则中医保基金拨付与清算

一、规范指出，医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式进行医疗费用结算。

总结之，流程如下：

（1）根据年度预算，分配各季预算额度（根据近年各季费用发生规律分配，比如有的地区第二季度住院率较高费用占比全年30%，那第二季度预算就做到30%，再者年度预算尽量做到每个医疗机构及每个医保基金，不然无法操作拨付）。

（2）医保经办每季度前两月，按月预拨90%月度预算额（月度预算额是当年的月度预算额，应该是将年度预算分摊到月度）。为什么第三个月不拨付呢，是因为要进行季度考核，根据考核结果拨付。

（3）季度考核。规范指出，医保经办按照当地《基本医疗保险DRG付费考核表》，对定点医疗机构DRG付费运行情况进行考核。再根据考核情况，按照支付标准和结算细则对定点医疗机构的住院费用进行结算，结算时按定点医疗机构DRG结算费用的10%预留质量保证金。具体计算公式为：

定点医疗机构DRG结算费用=（医疗保险基金DRG应支付的住院费用+医疗保险基金项目支付的住院费用）

定点医疗机构DRG质量保证金=定点医疗机构DRG结算费用×10%

这里说下两个点，一是2.0版分组下来后，通知中“用好特例单议机制”提出“按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿。”，这其实就要求及时拨付特殊病例的补偿费用，主要体现在计算公式中“医疗保险基金项目支付的住院费用”，即特殊病例结算最晚在季度就要完成结算；二是季度清算，会涉及到对医疗机构对基金补偿或追回，补偿或追回金额为季度清算应付金额减去月度预付金额。

（4）年终清算。规范指出，医疗保险经办机构根据DRG付费季度和年度考核结果，对定点医疗机构进行年终清算，年终清算可与第四季度结算一并进行。年终清算金额可以根据考核分值按比例扣除。

梳理完以上流程，结合实际，我体会到了一些深层用意。首先，是预算精细管理。预算基本是根据预估基金年收入，结合去年结余所得，但是为什么要把年度预算要精细到月、季呢？我考虑是因为基金池是收支并行的，尤其是职工险种，是每月定时收缴，那么职工基金在月度支出时，就要评估每月收缴的金额是否可以承受。再者预算做到季度、月度，也有利于及时监督基金运行情况，以便及时解决问题预判问题。说个题外话，学过项目管理的人可能对这块思路很眼熟，简直与项目成本管理理念异曲同工。第二个是预留10%的基金。月度预付时候，就预留了10%基金，季度清算又留了10%质保金，最终都落在第四季度/年底进行考核和清算，这些基金很好的充当了缓冲垫和调节器。

二、其他补充规定

规范指出，对于当地和医保结算政策相关的其他政策如健康扶贫政策、日间手术、医联（共）体按人头总额管理、违规查处等如何执行进行规定。

三、DRG结算效果评估与细则的修订

规范指出：DRG结算细则设定是否合理，同样需要在执行一段时间后进行评估，并根据评估的结果对结算细则做进一步的修订和完善。最常用的评估指标是比较DRG结算实际基金给付与医院垫付资金的差异，如差异小于10%，通常认为DRG付费标准和结算细则较为适宜，否则就需要进一步修改和完善。

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