一、中医DRG分组
（一）背景
西医分组方案难以体现中医特色。DRG支付方式发端于国外，其分组逻辑主要遵循西医的逻辑框架，很难反映中医疾病证型，也不能体现中医施治下的操作及治疗过程。对于同样的疾病，综合性医院倾向于选择手术治疗，而中医医院常以发挥传统特色医学为主，更多鼓励针灸、推拿、小针刀、拔罐等，但在DRG分组时因是否使用手术治疗而进入不同的DRG病组，点数计算以及费用结算水平差异较大，中医特色和价值难以体现。
（二）必要性
西医分组付费有悖中西医并重原则。中医院的多数病种治疗以中西医结合为主，在西医治疗基础上，加上中医药治疗，以取得更好的疗效，减少药物副作用，提高患者舒适度等。中西医结合治疗的成本可能要高于单纯西医治疗，特别是像中医肛肠病学这种以手术治疗为主的学科。因此，西医DRG分组及成本计算的规则将会压缩其中的中医治疗成本，不利于中医药的传承创新发展。
西医诊断编码无法匹配中医诊疗模式。DRG是以疾病性质为主的医疗费用结算方式，最终结算的依据是病案首页信息，这种体系使用均为西医病案首页，而传统中医技术和中医治疗在DRG分组中无法体现，与中医特有的望、闻、问、切诊疗模式，以及对疾病的证型分类、辨证施治等均无法有效匹配。
（三）中医DRG分组原则与思路
为充分发挥医疗保障制度支持中医药发展的作用，明确要求建立科学合理的DRG分组和付费机制，对部分中医优势病种试行中医分组，为精准支持中医优势病种发展奠定制度基础。具体分组思路是：借鉴西医DRG分组原理和思路，坚持以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC（主要疾病分类）到ADRG（核心疾病诊断相关组），直至DRG组的逐类细化。
（四）中医优势病种的遴选方向，
按照中医优势明显、病种费用稳定、病例集中度和社会认可度较高的基本原则。
（五）中医分组的具体路径。
以近3年参改医疗机构历史病案首页数据为基础，充分汲取医疗机构合理的意见建议，研究制定DRG细分组目录。其分组路径为（见图1）：
第一步：根据病案首页主要诊断进入到主要诊断大类(即不同的MDC)中，疾病诊断主要依据中医TCD编码（中医病证分类与代码）进行，同时根据中医特色，在明确诊断的同时进一步确定中医症候，并赋予相应的中医症候编码。
第二步：按照是否进行手术操作进行ADRG分组，分为外科手术组和内科/非手术组。例如，中医肛肠学科属于中医外科的分支，因此病案首页的主要诊断和手术操作是分入ADRG组的关键依据，也就是说凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术、操作组，其他的按主要诊断分入相关内科病组。
第三步：结合影响临床过程的其他因素，分入不同的DRG细分组。例如有无并发症与合并症及其严重程度等，特别是考虑部分中医病种的轻重与证型密切相关，影响临床诊治过程，可按证型不同进入不同的DRG细分组。
（六）中医病组的付费政策。
1、沿用点数法进行基金分配。中医病组仍然沿用西医病组的点数法付费和工分制原理，通过建立不同DRG病组医疗费用之间的相对权重和比价关系，换算出每个DRG病组的基准点数，并以病组结算点数来参与区域内医保基金分配，在合理区别中、西医病组的同时，初步实现了中、西医病组的可比较、可参照，为精准扶持中医药发展提供了新的抓手。
2、就高确定中医病组基准点数。根据各中医病组次均费用水平与全市DRG全部病组次均费用水平的相对值，按年度加权测算确定各中医病组的基准点数。对于列入中医分组方案的中医优势病组，其基准点数低于相应西医病组的，按相应西医病组基准点数调整执行。
3、合理设置多维结算调整系数。为体现各级医疗机构之间的成本差异，规范医疗机构行为，鼓励重点专科发展和临床创新，在付费政策中设置了级别系数、专科系数、学术系数、高新技术运用系数以及价值医疗系数等调整系数，中医病组与西医病组同等享受。
二、中医DIP优势病种
各地均遴选发布中医优势病种，开展支付方式改革。鼓励各地探 实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，合理确定分值，实施动态调整。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。
（一）定义
中医优势病种是指在促进患者由患病状态向健康状态转化的过程中，相较西医，中医有突出临床疗效并兼具中医辨证论治优势的病种。由各地根据实际，参考国家中医药管理局印发的中医临床路径和中医诊疗方案，以临床价值为导向，结合中医临床专家论证，对以纯中医治疗或以中医特色治疗为主、中医特色优势明显、临床路径清晰、质量可控、费用稳定的病种进行遴选，设置中医优势病种。
（二）遴选原则
遴选中医优势病种时需考虑以下几个方面：
1．相较西医，中医诊疗效果具有等效性甚至优效性。
2．中医病证分类与代码（TCD）疾病类目与国际疾病分类与代码（ICD）相互对应。
3．当地多发、治疗方案相对明确、操作性强、费用变化小。
4．中医诊疗费、中药费占综合治疗费用比例不低于一定阈值。
对于遴选出的中医优势病种，需结合临床路径，明确病种的中西医诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范、中医主要治疗技术、住院天数等。其中，对于适合纯中医治疗或中医特色治疗为主的病种，建议不再首选手术治疗。
（三）分值设定的原则
1、同病异治、同效同价
对于以纯中医治疗或以中医特色治疗为主的中医优势病种，在设定病种分值时予以倾斜（建议介于DIP的内科诊疗组分值和手术操作组分值之间），科学反映出中医服务项目的技术劳务价值，体现医保对中医特色诊疗技术的支持。
操作上，可根据真实历史病例数据分析，明确中医优势病种的疗效具有等效性甚至优效性后，在原有内科诊疗组的分值上，较大幅度提高中医优势病种的分值。调整幅度可参照该病种剔除纯西医手术治疗费用，并增加纯中医治疗费用或中医特色的治疗费用，最终可考虑将该病种分值调整到与西医手术操作组相近或者不低于一定比例（如80％）的水平。
2、同病加治、增效增价
对于以西医治疗为主，增加中医特色治疗服务后能给患者带来明确获益（如快速改善症状、缩短住院天数或显著改善其生存质量和远期预后等），且有循证依据支持的病种，适当提高该病种的分值
操作上，可根据因增加中医特色治疗项目（如独特诊疗技术、特色疗法、中药方剂、院内中药制剂以及特色诊疗设备的应用）所需的费用，折算成相应的分值然后适当叠加到原有病种分值中。例如，恶性肿瘤放化疗后采用中医减毒增效、手术后使用中医加速术后康复等。
3、同病同治同价
对于中西医并重的病种，按中医与西医病种同病同治同价，直接使用现行支付政策的DIP病种分值。
（四）示例
中医优势病种的示例见下表
（五）当年病例入组规则
当年出院病例入组中医优势病种时，一般需满足以下条件：
1．医保结算清单中的出院西医主要诊断、中医主要诊断与中医优势病种的中医诊断名称、诊断编码及西医诊断名称、诊断编码能完全匹配。
2．以纯中医治疗或以中医特色治疗为主，且中医综合治疗费用（指中药饮片费、中成药费以及治疗费中的中医及民族医诊疗类项目费用之和）占住院综合治疗费用（指治疗费、手术费、西药费、中药饮片费、中成药费之和）的比例大于一定阈值（如50％）。
（六）中医优势病种的分值计算原则
1.入组病例补偿分值计算办法：将该中医病种支付标准与相同主要诊断西医病种支付标准差值的50%作为补偿分值。
即：补偿分值=（该中医病种主要诊断对应的西医病种平均分值-相同主要诊断保守治疗病种分值）×50%。中医优势病种分值跟随DIP主目录库相应病种分值动态更新。
2.纳入中医优势病种的病例，仍适用于费用偏差病例的分值确定方法。中医优势住院病种同级别次均医疗费用按照该病种分值乘以上年度每分值费用乘以上年度定点医疗机构基本系数计算。
即：中医优势病种同级别次均医疗费用=该病种分值×上年度每分值费用×上年度同级别定点医疗机构基本系数。
