为了持续深化医保支付方式改革，三年行动计划收官之年，国家医疗保障局下发了《关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》，按照通知的要求，在2025年全国使用DRG/DIP2.0版本。
2.0版通知发布后，各省市先后基于国家局2.0版分组方案、技术规范进行了本地2.0版目录库（分组方案）测算、论证、发布。本文站在数据及技术的角度，重点说说DIP2.0版目录库与1.0存在了哪些区别及优化。
一、原始数据源变化
1、从病案首页到医保结算清单
病种目录库测算，一般会采用历史三年的数据进行测算。在改革初期，医保信息平台尚不完善，DIP1.0目录库测算过程中《全国卫生资源与医疗服务调查制度》中的出院病人调查表（N041），以及《社会保险管理信息系统指标体系业务部分（LB101-2000）》中的参保人员住院信息（KC21）、参保人员医疗服务明细信息（KC22）、参保人员住院结算信息（KC24）等相关信息，经过数据经过采集、清洗和分析，最终聚类生成病种目录库。
国家医保信息平台大部分省市在2022年前后完成系统上线切换，为了保证全国统一标准，统一语言。在系统上线的同时进行了贯标工作，而医保结算清单作为医保结算的唯一凭证，也是贯标之初15项贯标编码一部分，医保贯标码的最终展示形式。
国家医疗保障局统一下发了结算清单填报规范，来保证全国医疗机构结算清单填报的精准有效，说明结算清单填报与病案首页细微区别。截止2024年，医保结算清单已应用近三年，在2.0目录生成过程，全部应用医保结算清单数据进行分析、聚类，一方面减少了病案首页与医保结算数据对照过程中，错误数据多、应用比例较低的问题，存在很大一份数据无法应用的情况。另一方面，医保结算清单的应用，在标准统一的前提下，减少了后期数据治理、清洗、转码相关工作。还有结算清单填报的要求，更符合医保支付的场景，更加体现医疗资源的消耗，明确要求了主要手术的填报，为2.0版目录库区分主要手术操作及相关手术操作，奠定了坚实的基础。
2、从医保编码1.0到医保编码2.0
国家DIP1.0版病种目录库采用是医保医保编码1.0，在2021年，国家医保编码升级成为2.0版。DIP1.0版目录库由于医疗机构上传诊断编码、手术编码过程中，缺少清单质控校验，大部分为技术、医学人员通过国标版或国临版诊断编码进行转换完成的，且存在部分编码无法准确对应的情况，导致1.0版目录库中存在医保编码中不存在的诊断或者手术。
1.0版目录库发布后，全国开始采用医保编码2.0版，导致了2.0版的诊断编码与1.0版的病种无法直接应用，1.0版目录库给各省市目录库测算过程中存在参考作用。
医保编码2.0版发布后，全国给出了基本统一的编码对照关系，各医疗机构上传对照更加精准。国家医保信息平台的不断完善，结算清单质控工作逐步加强，重点对诊断编码、手术编码、主要诊断标识、主要手术标识进行了数据质控。清单质控工作从事后过度到事前，医疗机构在上传清单的同时，得知结算清单中诊断、手术等相关信息是否符合基本数据要求，可通过质控结果调整不符合要求数据项，部分医疗机构为了保证清单上传的准确性，在医疗机构完善病案填报质控流程，并尝试结算清单及病案首页分别上报，以保证满足填报要求的区别。医保编码2.0的应用，更加符合现阶段临床的诊断、手术的编码标准，保证了2.0版本病种的合理、精确。
DIP1.0版目录库
DIP2.0版目录库
二、成组规则优化
1、病种库聚类方式变化
国家DIP1.0版病种目录库是基于历史病案首页信息，通过聚类分析的构建而成，介于病案首页未明确标注主要手术信息，故1.0版对所有手术操作的聚类组合，在综合病种手术操作属性选择、目录中无法明确主要手术等问题。随着医保结算清单中对主要手术有了明确的定义，2.0版采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”的组合模式进行聚合，更加精准的体现临床的复杂性、多样性，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。
2、增加相关手术资源消耗判断
依据资源消耗对相关手术进行遴选，针对临床手术操作的复杂性，2.0版病种目录库形成过程中，对存在“相关手术操作”的病例，在诊断+手术操作进行随机聚类组合的基础上，加入资源消耗的判断。考虑相关手术操作是否作为分组依据，对同时出现一个及以上相关手术操作且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的病例单独成组。
前壁急性透壁性心机梗死相关操作资源消耗
3、新技术体现更加明显
随着医学进步，针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。
肿瘤分子治疗、免疫治疗
4、减少诊断不明确的病种
减少了名称中含“未特指”、“其他”等的病种，病种诊断更加明确。
三、辅助目录更加科学有效
疾病的不确定性是医疗服务市场的特点之一，通常情况下，受不确定性因素影响的个案对大数据结果影响较小，但随着其在病例数量中体量的增加，会对医疗机构的费用造成一定影响，需要基于大数据寻找规律进行特殊处理。其中，能对广泛人群造成影响的不确定性因素主要包括 CCI 分型、疾病严重程度、年龄特征、重症监护等特异变化。通过设置一定的触发条件，选出需要应用辅助分型的病种，针对病种内导致费用存在明显差异的主要影响因素，选择适宜的辅助分型应用类型，对受影响的病种进行细化分型，测算辅助分型调节系数，以最大程度地契合成本，对病种分值进行校正。
1、触发条件更加明确
DIP病种目录库及2.0版技术规范对辅助目录测算触发条件描述更加完善，目录库测算过程中更加精准对于核心病种，应用辅助分型时，应遵循必要、客观、尊重临 床实际的原则，进行辅助分型的病种不宜过多、过细，需结合实际
数据情况，建议满足以下触发条件：
1.某一病种的病例数不低于一定阈值；进行辅助分型后，纳入某一病种辅助分型的病例数不低于一定阈值（如病例数临界值）。
2.某一病种的组内费用变异系数偏大（如CV值大于 0.7）；进行辅助分型后，某一病种各分型间的费用变异系数较小（如CV值小于 0.7），且较该病种的组内费用变异系数下降明显。
2、CCI指数易于落地应用
DIP2.0目录库测算中对于CCI分型的体现更加具体，在1.0版的描述中CCI指数为疾病严重程度的一种，医保信息系统中，更是将CCI分型作为了疾病严重程度的判断条件。在2.0版目录库生成中，CCI分型与疾病严重程度并列，作为单独的辅助目录，以保证其他诊断对整体疾病的影响。各地医保信息系统可能需尽快在基于1.0目录库CCI指数应用的基础上完善后，才能落地应用。
CCI 分型是为了解决当一个病例有多个严重程度较高的并发症/合并症时，如何更好地反映医疗成本，对病例进行精准支付的问题所构建的辅助分型。
CCI 分型通过大数据建模技术，采用大量数据拟合不同分类下病例费用随诊断数量及诊断前4位代码的变化关系，测定每个诊断前4位代码的严重程度权重值。当一个病例有多个并发症时，可以通过严重程度权重值的累加对本次住院的并发症/合并症进行定量描述，从而使得原本大量的并发症/合并症代码转变为病例严重程度和资源消耗的数学度量，变不可比为可比。
Charlson 合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）是目前应用最广泛的共病指数，共 17 项。通过权重累计相加来计算总得分。
（1）心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺部疾病、溃疡疾病、轻度肝病和糖尿病的权重为1；
（2）伴有终末器官损害的糖尿病、任何肿瘤、白血病和淋巴瘤的权重为2；
（3）中度或重度肝病的权重为3；
（4）转移性实体瘤和艾滋病的权重为6；
通过病例的其他诊断判断所属并发症/合并症类型，将其所属并发症/合并症的相应权重进行累加，计算总得分，根据总得分将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级。
具体包括：
（1）伴极严重并发症/合并症：如 CCI 总得分为 5 分及以上；
（2）伴严重并发症/合并症：如 CCI 总得分 3-4 分；
（3）伴一般并发症/合并症：如 CCI 总得分 1-2 分；
（4）不伴并发症/合并症：如 CCI 总得分为 0。
3、引入监护病房住院天数辅助分型
DIP2.0目录库保证重症病例次均费用及均值合理性，增加了ICU住院天数辅助分型，监护病房是指层流洁净病房、层流洁净简易病房和监护病房。 对纳入监护病房的病例按监护病房住院天数进行分型，例如 2-7 天、 8-14 天、15-30 天、31 天及以上。
四、配套机制更加完善
1、特例单议机制，这是一个补充、救济、兜底机制、解决医疗机构的后顾之忧，敢接病人，愿接愿治，用于解决特殊问题的机制。
2、预付金机制，主要是用于缓解医院运行压力，且会向与医保有长期合作的医疗机构，管理规范，以及在落实DRG/DIP医保支付改革中表现好的医疗机构倾斜，一般在年底进行公布。
3、谈判协商机制，医保局强调地方都要组建包含临床、统计、管理等多方面的技术专家组，一起参与总额预算、费率、权重等核心要素与医保的沟通协商。其中这些专家成员大多都来自医院。这对医院来说，是争取自身权益的机会，医院本身需要有能力去识别分组异议点，有理有据的提出自身的建议。
4、意见搜集反馈，这是此次2.0发布的新机制，是为了更好的纳入临床需求，增加医生的参与度。
5、数据公开机制，医保局牵头在使用医保大数据中心平台监测医院的行为，同时定期给与反馈。
