XX药业有限公司“9•13”物体打击事故调查报告
2024年9月13日20时许，XX药业有限公司504车间在进行瑞舒伐他汀钙原料药生产过程中，因操作不当发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，XX区人民政府成立了由区应急管理局牵头，市公安局XX分局、区总工会、区工信局和XX高新技术产业开发区管委会派员并邀请区纪委监委、区检察院参加的事故调查组，同时邀请2名安全生产专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
一、事故企业、车间、生产工艺等基本情况
（一）事故发生企业：XX药业有限公司
1.企业基本情况：略。
2.企业产能情况：略。
3.安全“三同时”履行情况：略。
（二）事故发生地点：504车间二楼6单元
具体信息应企业要求略
（三）事故发生工艺：瑞舒伐他汀钙生产工艺
具体信息应企业要求略。
（四）事故发生设备：平板离心机
事故离心机为平板离心机（设备编号R04217），事故发生时，设备内部主要物料为Z8、乙腈（易燃液体）。Z8工段原设计使用的离心机为出料式离心机（设备编号M0421），该离心机自带氮气保护系统（包括充氮、氧含量检测、停机联锁）。由于该设备出现故障正在等待厂家维修，504车间于2024年9月2日发起更换离心机的变更（变更编号为EHS-MOC-202409001），该变更经车间发起，设备部初审通过后，车间、设备、工艺、安全等部门分别进行了风险评估，并生成了评估报告与跟踪计划。经批准后，于9月10完成了审核，现场安装了该平板离心机（设备编号：R04217，生产厂家：XX公司，制造时间：2018年8月）。在调查过程中，企业提供了该设备技术档案材料（含合格证明材料），该离心机安装了氮气保护系统（充氮、氧含量检测）。车间在于9月2日-4日及9月10日-11日分别对班组的操作人员通过现场演示的方式培训了平板离心机的操作规程培训，员工分别通过了安全培训教育考核评价，9月13日该离心机正式投入使用。
（五）企业组织架构
XXxx药业有限公司：略。
（六）事故当日天气情况
根据xx市气象局提供资料，2024年9月13日20时许，XX市风向为西北风，风速 2级，小雨，温度为30.3℃。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年9月13日19时53分左右，夜班接班后，徐*与陈*进行离心生产准备工作，两人安装好内滤袋后，关闭离心机盖，经两人简单沟通，陈*到操作间外打开结晶釜放料底阀（气动阀），徐*在操作间内没有按照操作规程做完准备工作（准备工作包括：开机前检查、静电接地、氮气置换、氧浓度观察等）就打开手阀，于19时57分30秒从R04320结晶釜往离心机放料。一边调节放料阀，一边观察离心机内情况，19时57分44秒离心机内部突然发生闪爆，闪爆产生的火焰高度约2m（现场视频记录随后一分钟内离心机一直有火焰，处于逐渐变小的状态）。闪爆产生的高压气体将离心机机盖冲开，徐*利用观察窗观察时，头部与观察窗没有保持一定的安全距离，机盖撞击到正在进行观察操作的徐*头部，致使徐*因头部受到机盖打击致伤倒地，后经120医护人员到场并抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，公司立即启动了应急救援预案，对事故现场采取了紧急救援、防止次生事故、警戒、上报等措施，具体如下:
19时57分，陈*打开气动底阀后回到操作间，发现事故，立即返回楼道内操作台关闭了放料底阀。
19时58分，车间班长王*电话打给正在带班的周银（504车间主任），报告了听到车间内发出声响，周银随即于20:01赶到现场。
19时59分，车间班组陈*、郝*携带灭火器赶到现场，并立即对现场进行了喷洒灭火的应急处置，约十几秒后，扑灭了离心机内的残焰。
20时01分，郝*、陈*将伤者转移出操作间，周*到达现场查看了徐*受伤情况，立即安排王*拨打120急救电话并对现场警戒，随后拨打了110报警电话，并立即向公司主持工作的常务副总W电话汇报事故。
20时06分，W到达公司，随即将事故汇报了XXXX高新技术产业开发区管委会。
20时15分左右，伤员徐*被用担架转移至车间一楼门口等待医护人员救援。
20时22分，救护车赶到现场，医护人员对伤员徐*进行现场抢救，因抢救无效死亡。
20时26分，安全负责人S到达现场。
20时32分，派出所民警到达现场，XXXX高新技术产业开发区管委会相关人员随后到场。
W、S、周*同XXXX高新技术产业开发区管委会、医疗救护人员、公安组织开展了事故救援及善后工作。
（三）人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡，无其他人员伤亡和财产损失。死亡人员具体情况如下：徐*，男，汉族，50周岁，身份证号：，Z8离心岗位工人，户籍地：…… 。
2.直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失156万元。
3.事故信息发布情况
事故发生后，XX区委区政府、XXXX高新技术产业开发区管委会相关部门密切关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社会反映平稳。
4.事故善后处置情况
事故发生后，企业及时拨打了“120”和“110”电话，并组织相关人员开展施救等前期工作。XXXX高新技术产业开发区管委会相关负责人在督促企业及时做好相关善后工作的同时，并于当晚按照XX区政府工作安排，立即成立由管委会党工委书记任组长，党工委专职副书记为副组长，公安、司法、人社、应急等部门负责同志为成员的善后维稳工作组，全面开展事故各项善后处置工作。截至9月15日，死者徐*家属与XXXX药业有限公司达成谅解协议，死者遗体已火化。
5.评估结论
事故发生后，XX区委区政府、XXXX高新技术产业开发区管委会及时启动应急预案组织开展应急救援和善后处置工作，各部门之间信息渠道畅通，事故信息上报及时准确，及时回应社会关切，发布事故相关信息，事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作有力，应急救援和善后工作有序稳妥。
（四）现场调查分析情况
现场勘察时间为2024年9月23日，事发区域有视频监控。
1.事故发生位置
事故中心现场位于XXXX高新技术产业开发区XXX路9号的XXXX药业有限公司的504车间内，发生闪爆的为该厂房二层东侧的一台平板离心机。
图1 事故现场平面示意图
2.现场勘查情况
504车间生产场所除该平板离心机外，其他设备完好；平板离心机机盖被闪爆掀开，离心机机盖发生变形，离心机6个锁扣发生变形，但离心机机盖未脱离离心机本体。离心机内滤袋、橡胶密封圈有过火痕迹，车间内其他设施未受火灾影响（视频监控中火灾持续了约一分钟）。
图2 变形的机盖 图3 变形的锁扣
3.确定爆炸物质
通过视频观察，从放料、离心机运转到发生闪爆时间不到2分钟，排除粉尘爆炸的可能性。根据工艺流程分析，离心机内物料为液体和固体两种物质，固相成分为Z8属于可燃固体，液相的主要成分为乙腈。乙腈爆炸极限3%-16%（V/V），闪点2℃，饱和蒸气压：13.33kPa（27℃），引燃温度524℃，属于易燃易爆危险化学品。离心机内乙腈在离心力的作用下更容易挥发为气体，容易与离心机腔内的空气混合并达到爆炸极限范围。因此专家组分析认定致爆物为乙腈。
4.确定点火源
离心机内的物料在离心力的作用下，飞速旋转，物料与滤袋、离心机桶壁等摩擦碰撞极易产生静电，这些静电可以通过离心机体上的静电接地装置导出机体，也可能在机体腔内放电。经过对离心机内腔仔细的观察和查找，未发现明显的火花灼伤点，因此专家组分析认定点火源为离心机腔内空间静电释放产生的点火源。（离心机机体静电接地良好，L检测有限公司2024年9月23日出具的检测报告显示该离心机机盖、桶身、软管、设备地脚、移动板车接地电阻均为2欧姆左右，满足设备静电接地要求）
图4 机盖上的氮气进气管未接
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
员工未按操作规程操作。徐*在离心机氮气保护气管未连接的状态下，打开手阀投入物料，因氮气保护未投入使用，造成离心机内的易燃液体气化与空气混合达到爆炸极限，遇静电火花发生闪爆，导致事故发生，是这起事故发生的主要原因。
（二）间接原因
1.企业安全生产责任制、安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。该企业在开展平板离心机风险辨识时，虽然已经认识到离心机作业有高风险，编制了《离心机操作注意事项》及《Z8岗位PE袋氮保临时规定》，但在辨识时对安全风险的重视程度不够、工艺风险分析不全面，未按照规定对控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能。
2.安全教育培训流于形式。对员工安全教育培训不到位，三级安全教育和班组安全会议记录均没有分析和记录离心机在不充氮气保护的情况下可能发生爆炸的风险，对员工安全技术交底不全面，安全警示教育不到位，导致员工安全意识淡薄、违章作业。
3.生产安全事故隐患排查治理不到位。该离心机安装了氮气保护系统（充氮、氧含量检测）。在需要进行PE袋氮保时，将平板离心机上连接的氮气管道拔出接入PE袋进行氮保，氮保完成后再将氮气管恢复与平板离心机的连接后，按照操作规程再投入使用。企业未考虑到氮气管道拔出反复使用存在的安全隐患，从业人员未按照要求开展隐患排查治理工作，对作业现场安全检查不细致、不全面，未能及时发现、整改安全隐患。
4.未按照规定设置安全措施。因原离心机故障，企业经过变更手续，调换为事故发生设备，但企业未按照《离心机安全要求》（GB19815-2021）选择在惰性气体保护失效时，具备报警与停机功能的离心机，从而导致在氮气未投入使用，离心设备仍能够运行。工作流程设置不合理，没有规定一岗双人工作时互相监督、互相确认安全设施到位情况，致使徐*违反操作规程时，同岗位的陈*没有及时发现并制止。
5.XXXXX技术产业开发区管委会未严格落实属地监管责任，对辖区内安全检查有盲点，未能及时发现安全隐患。
（三）事故性质
经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：
（一）建议免予追究责任的人员
员工徐*未按平板离心机标准操作程序的要求操作，离心机氮气保护气管未插，导致氮气保护失效引发闪爆是造成这起事故的主要原因。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）事故责任单位处理建议
XXXXX药业有限公司未全面落实企业安全生产主体责任，变更风险辨识不全，对员工的安全生产教育和培训不到位，未能保证员工掌握岗位安全生产知识和技能；未根据本单位的生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查并如实记录检查和处理情况，导致事故发生，对本次事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条1，第二十九条2规定，建议XX区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条3规定对其作出行政处罚。
（三）事故责任人员处理建议
1.陈*，XXXXX药业有限公司504车间Z8离心岗位工人。未落实岗位安全责任，在没有及时发现和确认安全设施是否到位情况下，就接受主操徐*的安排，到操作间外打开结晶釜放料底阀（气动阀），对事故发生应负有一定责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条4规定。建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条5之规定，由XXXXX有限公司给与批评教育，按照有关规章制度给予处分。
1.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；……。
2.《中华人民共和国安全生产法》第二十九条生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
3.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……。
4.《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
5.《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
2.杨*，XXXXX药业有限公司504车间设备安全员。未认真履行安全生产管理人员工作职责、未能及时消除生产安全事故隐患、未能采取有效措施及时制止员工的违反操作规程的行为发生，对事故发生应负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项6规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7规定，建议：由XX区应急管理局对其作出行政处罚。
3.秦*，XXXXX药业有限公司工程设备部副经理，负责工程设备部的事务。对离心机变更安全风险重视不够，对离心机的变更风险辨识、工艺风险分析不全面，未按照规定对关键控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能。对本次事故发生应负有重要管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项8规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议:由XX区应急管理局对其作出行政处罚。
6.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
7.《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
8.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（三）、（五）：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:……；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……
4.周*，XXXXX药业有限公司504车间主任，具体负责504车间安全管理。未认真履行安全生产工作职责，对员工安全教育培训不到位、危险源辨识有疏漏、督促检查本单位安全生产工作不力、隐患排查治理不到位；未能及时发现和制止员工违规作业行为，对该起事故的发生应负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项、第五项、第六项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议：由XX区应急管理局对其作出行政处罚。
5.S，XXXXX药业有限公司安环总监兼安全部经理，负责公司安全管理。未认真履行法定安全生产管理职责，对变更后危险辨识有疏漏；安全生产规章制度和操作规程制定不全面，督促检查本单位安全生产工作不力，对该起事故的发生应负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、三、五、六项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议：由XX区应急管理局对其作出行政处罚。
6.W，XXXXX药业有限公司法人，公司安全生产第一责任人。履行安全生产领导职责不力、未督促全员安全生产责任制落到实处、员工安全教育培训不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生应负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、第五项9的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条10之规定，建议：由XX区应急管理局对其作出行政处罚。
9.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项：《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；……。
（四）给予监管部门的处理建议
XXXX高新区管理委员会未严格履行属地监管职责，责成XXXX高新区管理委员会向XX区人民政府作出深刻书面检查，强化安全监管，举一反三，消除隐患，坚决遏制事故发生。
五、主要教训
该起事故造成了一人死亡和较大财产损失，教训十分深刻。事故暴露出员工安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任未落实，属地监管部门对辖区内安全监管工作存在盲区和漏洞。主要教训有：
（一）企业安全生产主体责任落实不到位
XXXXX药业有限公司安全生产责任制、安全管理制度不健全；安全生产分工及岗位职责不明确、安全隐患排查整治不到位；安全管理人员未认真履行法定安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位；危险源辨识有疏漏、变更风险辨识不全；对离心机变更安全风险重视不够、未开展工艺风险分析、未按照规定对关键控制点（氧含量检测与离心机联锁）设置联锁功能，导致事故发生。
（二）属地政府安全监管不到位
10.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；；……。
XXXX高新技术产业开发区管委会落实属地管理责任不到位，在开展日常安全检查过程中不深、不细，对排查出的安全隐患举一反三力度不够。
六、事故防范和整改措施建议
（一）XXXXX药业有限公司应深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，修订完善安全生产责任制，强化一岗双责、同岗同责和同岗互相监督的责任要求；建立健全安全管理制度，尤其是变更管理制度，隐患排查制度；要强化员工的安全教育培训和安全技术交底，切实提高安全生产素质，规范操作行为强化管理人员安全意识；认真履行安全管理职责，强化对作业现场的监督管理，加强变更过程的风险辨识管理工作，严格变更审批管理，杜绝类似事故再次发生，确保安全生产。
（二）XXXXX药业有限公司重新开展一次全厂性的风险辨识与隐患排查工作，对有火灾爆炸风险的化工工艺过程和危险化工工艺开展HAZOP分析；对全部工艺安全操作规程开展一次再审查工作；按照《离心机安全要求》（GB19815-2021）开展全覆盖的专项检查，对涉及易燃液体选择具有惰性气体并在惰性气体保护失效时，具备报警与停机功能的离心机。
（三）XXXX高新技术产业开发区管委会要认真落实属地安全管理责任，认真吸取事故教训、举一反三，督促开发区各生产经营单位开展警示教育活动，要全面落实全区化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动各项工作任务和目标，根据《化工园区安全整治提升“十有两禁”》要求，充分发挥园区11名安全监管人员职能，明确监管人员职责，合理调配力量，确保专业高效监管。进一步发挥网格包保作用，以督促企业主要负责人履行安全生产职责为切入点，既查企业现场安全隐患，也查企业安全管理问题，督促辖区内企业认真开展安全风险管控、隐患排查治理及相关安全专项整治工作。要强化安全技术服务机构开展安全生产隐患会诊服务工作，对发现的问题，要督促企业限期整改，对不按期整改的要依法及时处置，通过多措并举，确保高新区安全生产形势稳定。
XXXXX药业有限公司“9·13”
物体打击事故调查组
2024年10月14日
HSE中心备注：已隐去了城市名称的人的名字，仅供警示用。愿逝者安息，生者警醒，永远将安全记心间。
