关于“河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故”案例分析

百科 2024-08-12 07:30 上海

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2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。

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事件经过

2022年11月21日：

13时30分，凯信达公司负责人康继革在仓库门口焊接货物托盘，15时30分离开仓库；

14时17分，凯信达公司另一负责人康继伟对仓库内货架进行电焊加固作业，其父康学俭和另一人在旁协助；

15时58分，在完成货架焊接加固后停止作业，三人离开现场；

16时13分，该货架上方出现烟气；

16时17分，仓库管理员发现该货架上装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱有明火，随即呼喊救火。一名员工提着灭火器赶到起火区域，另一名员工将消防水带与室内消火栓连接，由于火势发展迅猛，二人放弃灭火跑出仓库，公司现场其他员工也相继自行逃生；

16时18分，公司一名员工跑出仓库拨打“119”报警，安阳市消防救援支队接警后，第一时间调派13个消防救援站、47辆消防车、228名指战员到场救援；河南省消防救援总队立即调派鹤壁、新乡、濮阳3个消防救援支队的33辆消防车152名指战员赶赴现场增援；

16时31分，第一批救援队伍到达现场，发现起火建筑充满高温浓烟并伴有连续爆炸声，随即全力以赴开展救援灭火；

20时20分，基本控制了现场火势，周边紧邻建筑得到有效保护；

23时40分，现场明火全部被扑灭。

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原因分析

直接原因：

凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。

间接原因：

一、建筑内部分消防设施缺失或失效

起火建筑原设计为展厅，凯信达公司未按设计要求设置消防控制室；公司擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效，致使尚鑫公司员工未第一时间获知火警提示、疏散。

二、大量危险和可燃物品燃烧蔓延快、温度高、毒性大

凯信达公司仓库存放的物品，既包含近5吨润滑用黄油、19.6万余副手套，又包含 1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷、 1 千余瓶除锈剂和20千米电线、115千米橡胶管。

从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3分钟，火场最高温度超过 1400摄氏度，燃烧产生了大量含有氰化氢、一氧化碳等的高温有毒浓烟，加剧了火灾险情。

三、违规分隔加大安全风险

凯信达公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，导致建筑内6 家使用耐火等级低的单层铁皮进行简易分隔的单位过火烧毁。尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。

四、未及时有效组织疏散撤离

火灾初期，尚鑫公司一名在室外的员工听到一层凯信达公司仓库传来“砰砰”响声，随即上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好像楼下不知道什么炸了”，张建亮说“跟咱们有啥关系”，因而没有第一时间组织员工疏散撤离。待张建亮下楼查看又返回二层试图组织疏散时，大量浓烟已经涌入，错失了撤离的最佳时机，张建亮通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而尚鑫公司被困员工因平时未经演练，在不知道可以通过室外楼梯逃生的情况下，撬开了分隔铁皮进入隔壁靓贝尔制衣厂，但又被浓烟困住，不幸遇难。

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事件追责

一、司法机关已采取强制措施的人员

凯信达公司负责人康学俭、康继伟、康继革，库区主管常孝南；尚鑫公司负责人张建亮、侯会娟；凯信达公司消防设施改造施工方人员白云、孟宣佐，因涉嫌犯罪被刑事拘留。

二、有关公职人员和单位

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委河南安阳“11·21”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。

河南省委、省政府在事故发生后已向党中央、国务院作出了初步检查，建议事故结案后进一步作出深刻检查，针对事故调查指出的突出问题，深刻吸取教训，认真研究和落实整改防范措施。要对安阳市委、市政府整改情况进行评估，同时督促其他地区举一反三、加强整改，严防重特大事故发生。

三、行政处罚

建议由河南省应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，分别对凯信达公司、尚鑫公司进行行政处罚。

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经验总结

一、中小企业分布行业领域广、数量多，大都涉及消防安全问题，稍有不慎，容易造成“小火亡人”，甚至像这起事故一样酿成大祸。

二、各企业应举一反三开展消防安全专项治理，重点推动治理“厂库合一、下库上厂”和“多合一”场所，储存批发危险和可燃物品的商贸企业，以及同一建筑内部各类生产经营单位总人数超过30人的。

三、各类企业应依法办理消防行政审批手续，对建筑消防设施违反消防法律法规、违规设置影响逃生和灭火救援的障碍物、违规动火作业等情形，依法严肃查处。

四、要加强劳动密集型企业消防安全设施抽查检查，确保完好有效。对严重影响公共安全的重大火灾隐患单位，要提请地方政府挂牌督办，跟踪限期整改销号。对存在重大火灾隐患逾期拒不整改的，依法依规实施联合惩戒。

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知识提高

动火作业六要素：

一、逐级落实安全责任制

严格施工场所的安全管理，逐级落实安全责任制，人员分工职责明确，加强对进场施工操作人员的审查，在安全措施上严格把好关。

二、营业场所严禁焊接作业

正在营业、使用的人员密集场所，禁止进行电焊、气焊、气割、砂轮切割、油漆等具有火灾危险的施工、维修作业。

三、作业人员必须持证上岗

施工单位必须使用经国家正式培训考试合格的动火操作人员，并且焊割的作业项目要与其取得的特殊工种操作证中具备的资格证相符。

四、作业前清理可燃物

作业前，应把周围的可燃物移至安全地点，如无法移动可用不燃材料盖封。

五、作业时配备灭火器材

进行现场焊接、切割、烘烤或加热等动火作业应配备灭火器材，并应设置动火监护人。

六、作业结束彻底消除火种

施工作业结束后要立即消除火种，彻底清理工作现场，并进行一段时间的监护，没有问题再离开现场，做到不留隐患。

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参考内容

《杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”较大火灾事故调查报告》

《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》

本文章来源微信公众号【火灾事故案例说】欢迎您加入

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丹尼李

消防知识的分享和传播者；志在为提高个人、组织、团体或企业等的消防管理专业水平添砖加瓦。

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