关于“杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”较大火灾事故“案例分析

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原因分析

直接原因：

2022年6月9日9时56分，*珍珍在杭州冰雪大世界进行消防管道维修时，违章电焊切割作业，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二层冰雕区7-F立柱北侧与冰墙之间缝隙下部的掉落的管道保温材料残片和装饰装修材料。事故调查排除遗留火种、电气故障、物品自燃、人为放火等引发火灾的可能。

间接原因：

一、火灾迅速蔓延原因

1.杭州冰雪大世界内大量使用的聚氨酯保温材料和仿真绿植达不到不燃、难燃要求，起火后烟气蔓延速度快；

2.杭州冰雪大世界及与建筑内其他区域之间防火分隔措施和防烟措施设置不到位，内墙墙体采用聚氨酯夹芯彩钢板，场所内出口门采用保温门代替防火门，导致火灾发生后迅速蔓延至整个二层；

3.杭州冰雪大世界擅自关闭消防设施，吸气式感烟报警系统处于关闭状态，预作用式自动喷水灭火系统未处于正常状态；室内感烟报警探测器报警后，值班人员不会处置，导致火灾未能在初期被有效扑灭。

二、造成人员伤亡原因

1.火灾发生后，聚氨酯、仿真绿植等材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气，释放出的可燃烟气不断聚集，发生爆燃，导致人员伤亡；

2.因保温需要，建筑外墙原窗口被保温墙封闭，出入口增设保温门，呈相对密闭空间，烟气无法排出、室内能见度低，增加了人员逃生难度和消防施救难度；

3.因设置多种功能游玩区并用冰墙分隔，导致室内通道迂回曲折增加了疏散距离；

4.现场人员缺乏逃生自救知识和技能。

三、事故相关单位主要问题

1.杭州冰雪大世界（杭州互动冰雪文化旅游发展有限公司，涉事企业股东）

（1）建设审批方面。未按规定办理建筑施工许可证，以虚假装修合同逃避建设施工审批许可和政府部门监管；特殊建设工程未经消防设计审查，擅自开工建设。

（2）建设施工方面。保温材料未按规定使用A级不燃材料；火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷水灭火系统等消防设施未按设计要求设置；安全疏散设置不符合规定要求；预作用自动喷水灭火系统不具备正常使用条件；违规在原建筑内天井位置搭建吊顶，形成封闭空间，影响内部排烟。

（3）安全管理方面。企业日常安全管理缺失，未建立消防安全责任制，消防安全管理制度和操作规程不完善；对维修人员进入杭州冰雪大世界场地实施消防管道维修、动火作业不闻不问， 未查验资质，未安排专人进行现场监管；擅自关闭火灾自动报警系统；消防安全巡查、检查不到位，营业期间违规动火作业。

2.杭州品越科技有限公司（涉事 建筑承包经营管理单位）

未明确各岗位人员的消防安全责任；

未建立事故隐患排查治理制度 ；

未按规定与杭州冰雪大世界签订专门的安全生产管理协议，也未在《房屋租赁合同》中约定各自的安全生产管理职责，未对杭州冰雪大世界的安全生产工作实施统一协调、管理；

违反规定组织无消防设施维修职业资格和电焊操作资格人员进行消防管道维修；

未落实动火审批手续，未指派人员进行现场看护，未采取任何防范措施，任由施工人员私自操作。

3.中德房产公司（涉事建筑的产权单位）

违规在原建筑内天井位置搭建顶棚；将杭州湾建材装饰城经营管理发包后，对杭州品越科技有限公司经营管理活动中的安全生产、消防安全监督、检查不到位；对杭州冰雪大世界违规在原建筑内天井位置搭建封闭吊顶的行为未督促整改。

4.上海洪利消防工程有限公司（涉事企业消防设施施工单位）

未按照住建部门消防设计审查合格的设计图纸进行施工，擅自改变消防设计，降低施工质量；预作用自动喷水灭火系统未施工完成就交付投入使用。

5.哲华设计有限公司（涉事企业装修工程的设计单位）

安全疏散、防排烟等消防设计违反《建筑设计防火规范》 GB 50016-2014（2018 年修订版）等有关强制性条文要求；违法出借设计资质，允许他人随意使用相关资质出具设计图纸，且未履行设计质量管理责任；盗用他人的电子签名在其公司出具 的设计图纸上使用。

6.华阳图审中心（涉事企业装修工程设计图审单位）

在施工图审查过程中把关不严格，第一次图审时未按规定将杭州冰雪大世界装修工程界定为特殊建设工程；在重大变更图审中审查不力，未发现设计图纸中违反国家工程建设消防技 术标准强制性条文的内容，未要求对重大变更重新进行设计复核。

7.浙江新时代消防技术有限责任公司（涉事企业消防设施检测单位）

未按规定安排人员实地开展消防设施检测，出具虚假《建筑消防设施检测报告》。

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事件追责

1.*小娃，男，1979年出生，系事发时违规电焊切割操作人员。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

2.*洪，男，1979年出生，系杭州冰雪大世界事发时无证电焊作业包工头。2022年6 月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

3.*文充，男，1982年出生，系杭州品越科技有限公司物业经理。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法 刑事拘留。

4.*醉叶，男，1962 年出生，系杭州湾建材装饰城消控室负责人。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

5.*国森，男，1964 年出生，系杭州冰雪大世界股东、负责人。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

6.*云鹏，男，1997 年出生，系杭州冰雪大世界现场安全主管。2022年6月11日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

7.*慧超，男，1997 年出生，系杭州冰雪大世界电工。2022年6月18日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留。

8.*谊，男，1982 年出生，系杭州冰雪大世界股东、实际控制人。2022年6月18日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留

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经验总结

1.深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，进一步健全消防安全监管责任体系。

2.深刻吸取杭州冰雪大世界“6·9”火灾事故教训，严格落实生产经营单位消防安全主体责任。

3.健全完善建设工程消防设计审查验收管理制度，强化建设工程消防安全源头管控。

4.紧盯重点行业领域和重点场所，开展全省消防安全大排查大整治行动。

5.广泛开展消防安全宣传教育，不断增强全民防范意识和自救互救能力。

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知识提高

特殊建设工程定义：

1.总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；

2.总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；

3.总建筑面积大于一万平方米的宾馆、饭店、商场、市场；

4.总建筑面积大于二千五百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；注：“劳动密集型企业”，依据上海市安全生产委员会文件《市安委会办公室关于集中开展劳动密集型企业大中型商场市场消费安全专项整治工作的通知》（沪安委办〔2014〕43号）中的定义，“劳动密集型企业”是指同一时间容纳30人以上，从事纺织、服装、食品加工、玩具、家具、印刷、电子、塑料、物流仓储等企业。

5.总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；

6.总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉ＯＫ厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；注：网吧及属于文化娱乐场所的项目，需提供文化主管部门核发的预先设立（核准）证明文件。依据沪文广影视〔2009〕33号、〔2014〕292号文规定，文化娱乐场所涉及以下场所：营业性舞厅、卡拉OK厅（餐厅卡拉OK厅）、卡拉OK包房（餐厅卡拉OK包房）、游艺机房、文化游乐场。

7.国家工程建设消防技术标准规定的一类高层住宅建筑；

8.城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程；注：依据《关于明确适用消防设计审核和消防验收的发电、变配电工程规模的答复意见》公消〔2013〕259号的规定，大型发电、变配电工程是指1.单机容量300MW及以上或总装机容量600MW及以上的大型火力发电厂；2.枢纽变电站、区域变电站、地区变电站。

9.生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头，易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站；注：易燃易爆危险物品是指《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）（2018年版）规定的火灾危险性为甲、乙类的生产物品和储存物品。

10.国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼；注：国家机关指国家的权力机关、行政机关、审判机关、检察机关和军队机关。

11.设有本条第一项至第六项所列情形的建设工程；

12.本条第（10）项、第（11）项规定以外的单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑。

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参考内容

《杭州市临平区杭州冰雪大世界“6·9”较大火灾事故调查报告》

《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》   

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