局部进展期直肠癌治疗在过往二十年间取得显著成就，但它仍面临多重挑战，如局部复发率明显降低，但远处转移率依然居高不下。随着外科手术技术的精进及对肿瘤分子特性的深入研究，新的治疗策略不断涌现。研究者着力于提升局部控制效果，减少远处转移的风险。为了实现这一目标，在PRECAM研究中，研究者设计了单中心的II期临床试验（NCT05216653），该研究探讨了新辅助短程放疗后，恩沃利单抗联合CAPEOX（卡培他滨和奥沙利铂）在微卫星稳定（MSS）的局部进展期直肠癌患者中的疗效和安全性，旨在探索局部进展期直肠癌（LARC）的新的治疗模式和标准。本研究由戴胜教授团队完成，题为“Efficacy and Safety of Neoadjuvant Short-Course Radiotherapy Combined with CAPEOX Plus Envafolimab in Patients with Microsatellite Stable Locally Advanced Rectal Cancer: The PRECAM Study”[1]。
专家简介
戴胜
肿瘤学博士、博士研究生导师
职务
浙江大学医学院附属邵逸夫医院医务科 主任
学术兼职
中国人体健康科技促进会肠息肉防治专委会副主任委员兼秘书长
中国医师协会肛肠外科医师分会结直肠外科手术并发症学组副组长
中国医师协会肛肠外科医师分会“单孔-减孔”专家工作组委员
中国医院协会医院标准化专业委员会委员
浙江省医院协会患者安全管理专业委员会主任委员
浙江省医院协会医院标准化专业委员会副主任委员
浙江省医师协会机器人外科专委会常委兼总干事
浙江省医院协会理事
浙江省医师协会肿瘤MDT专委会委员
浙江省抗癌协会大肠癌专业委员会青委会副主任委员
中国NOSES联盟浙江分会秘书兼青委会副理事长
中国抗癌协会大肠癌专委会腹腔镜专业学组委员
中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会大肠癌专业委员
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员
浙江省中西医结合学会肛肠病专业委员会委员兼秘书
研究背景
结直肠癌（CRC）是全球第三常见的癌症，2018年有180万左右的新病例和约80万死亡病例[2]。早期局部CRC的5年生存率超过90%，而晚期，尤其是转移性CRC（mCRC）的5年生存率仅为14%[3]。传统的新辅助放化疗在局部进展期直肠癌（LARC）中的病理完全缓解（pCR）率约为15%至30%。免疫治疗对于错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）直肠癌患者效果显著[4]。然而直肠癌患者中，约95%以上为MSS/pMMR。对于这部分患者，单用免疫治疗的疗效甚微。因此，寻找有效的治疗方法对于改善直肠癌的管理至关重要。PRECAM研究探讨了新辅助短程放疗后，恩沃利单抗联合CAPEOX（卡培他滨和奥沙利铂）在微卫星稳定（MSS）的局部进展期直肠癌患者中的疗效和安全性，初见成效。
图1. ASCO现场Poster照片
研究设计
PRECAM研究是一项前瞻性单中心II期临床试验，在2022年4月至12月期间，共有34名患者入组，其中32名患者完成了研究。入组标准包括年龄≥18岁、肿瘤距离肛门≤12cm、直肠腺癌、ECOG体能状态0~1、临床分期为cT2 N+、cT3/T4a N+、pMMR或MSS。主要终点为pCR，次要终点包括肿瘤退缩分级（TRG）、总生存期（OS）、无病生存期（DFS）、毒性和生活质量（QoL）和安全性。
研究发现
结果显示，32名接受手术的患者中，20名患者达到了TRG 0，5名患者为TRG 1，6名患者为TRG 2，1名患者为TRG 3，病理完全缓解率为62.5%（20/32）（图2）。此外，65.6%（21/32）的患者达到了新辅助直肠（NAR）评分低于8，表明治疗反应良好（图3）。
图2.不同肿瘤退缩等级（TRG）的患者分布
图3.患者新辅助直肠（NAR）评分分布
常见的不良事件包括里急后重（78.1%）、腹泻（62.5%）和白细胞减少（40.6%），其中有两例3级不良事件。所有32例患者均进行了手术，观察到的手术并发症轻微。在最长20个月的随访期间，没有报告复发或死亡病例。
新辅助短程放疗后，恩沃利单抗联合CAPEOX在MSS LARC患者中显示出较高的pCR率，并且不良反应和手术并发症可控。短程放疗后恩沃利单抗联合化疗的新辅助治疗模式有助于提升MSS/pMMR局部进展期直肠癌患者的免疫治疗敏感性，具有良好的疗效和安全性。
临床意义
该研究表明，新辅助短程放疗后，恩沃利单抗联合CAPEOX在MSS LARC患者中显示出较高的pCR率，并且不良反应和手术并发症可控，表明这种组合疗法是安全的，有望成为MSS LARC新辅助治疗的新方案，并正在通过前瞻性随机对照研究来进一步验证该方案的可靠性。
讨论与展望
2023年CSCO指南中提到：对于 pMMR/MSS 的患者，目前已有数个Ⅱ期研究提示：新辅助放化疗联合免疫治疗可以获得更高的病理学完全缓解。因此，对于有肿瘤退缩或器官保留需求的患者，可在多学科团队（MDT）的讨论后采用新辅助放化疗联合免疫治疗的方案或者参加类似的临床试验[5]。戴胜教授团队长期致力于结直肠癌耐药分子机制及免疫治疗策略及机制等方面的研究，尤其强调了新辅助放化疗联合免疫治疗在提高治疗效果方面的潜力。2023年的ASCO-GI披露了阶段数据：2023 ASCO GI | 路漫修远，行则将至，戴胜教授探讨直肠癌免疫联合治疗模式。
本次ASCO会议戴胜教授团队披露了最新阶段数据，该研究通过实际临床数据展示了新辅助短程放疗后，恩沃利单抗联合CAPEOX的治疗模式在MSS LARC患者中显示出较高的pCR率，且不增加显著不良反应，具有良好的治疗效果和安全性。这一发现不仅为MSS LARC患者提供了新的治疗方案，还可能通过进一步的研究获得更高级别的证据补充现有指南。未来的指南可能会更加倾向于推荐新辅助短程放化疗联合免疫治疗，尤其是在局部进展期直肠癌患者中的应用，以期提高治愈率和患者生存。
仅供医疗卫生专业人士阅读
作者：JLX；
审校：高加索，张莉娟，颜爱竹；
美编：孙弋雯；
*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
编辑 | 朱慧雅
