一文解析 | 锁骨骨折的诊治

学术 2025-02-01 19:31 浙江

引言

锁骨骨折较常见，通常是肩区遭受直接或间接创伤所致。在20世纪60年代初期的研究中报道锁骨骨折的不愈合率低于1%,保守治疗可达到较高的患者满意度；随着近代医学发展，外科手术治疗取得显著的疗效；故在急诊科或普通门诊工作的临床医生应熟悉该损伤的常见表现和并发症及其基本处理。

流行病学

在所有成人骨折中，锁骨骨折占2.6%-5%^[1,2]。欧洲一项纳入1000例连续锁骨骨折病例的研究发现^[3,4]：66%以上的锁骨骨折发生于锁骨中1/3，约25%为外侧1/3骨折，3%为内侧1/3骨折。锁骨骨折发生率呈双峰分布，主要发生于30岁以下男性，其次是70岁以上的老年人。

临床解剖

人体骨骼中最早开始骨化的就是锁骨，它是上臂与躯干之间唯一的骨性连接，其远端与肩峰相关节，即肩锁(acromioclavicular, AC)关节，而近端与胸骨相关节，即胸锁(sternoclavicular, SC)关节。这些关节称为非典型滑膜关节，因为它们内衬纤维软骨，而非透明软骨。锁骨依靠肩锁韧带和喙锁韧带固定于肩胛骨，并靠胸锁韧带与胸骨相连。

锁骨呈“S”形。近端半弧凸向前，为上肢的神经血管束留下空间。远端半弧凸向后(凹面)，然后与肩胛骨(喙突和肩峰)连接。锁骨骨折通常发生在两弧交界处(中段)，很可能是因为该区域缺少韧带附着于邻近骨骼，而且是锁骨最薄弱的部分。当锁骨骨折发生移位时，其近段几乎总是被胸锁乳突肌(附着于锁骨近端)牵拉向上(向头侧)移位，而远段则因上臂的重量而向下(向尾侧)移位，此时锁骨往往会“短缩”(即，骨折断端相互交错)，这主要是由于肩胛下肌和胸大肌收缩(使上臂内旋并向胸部牵拉)所致。

特点

锁骨骨折治疗目的是减少疼痛和恢复关节功能。大多数锁骨骨折仍然主要采用保守治疗（通常短缩不超过15mm）；保守治疗方法如：8字绷带，前臂吊带，Sayre绷带，Velpeau固定服以及不固定。急性期进行悬吊固定，一般在骨折后2-6周疼痛缓解时进行早期活动范围训练和力量锻炼。不推荐使用8字绷带，因可导致腋窝压疮和更多的骨折不愈合^[5,6]。

病史及体格检查

锁骨骨折由摔倒后肩部受到直接撞击引起，常见于年轻人的户外运动和老年人的不慎摔倒。明确损伤机制十分重要。高能量损伤可能合并头部和胸部的损伤，而轻微创伤导致的骨折则可能为病理性骨折。牵拉性损伤需要早起和仔细排除肩胛胸壁分离、神经和血管损伤。临床上，骨折处出现肿胀和瘀斑，合并畸形和压痛。应注意软组织是否被顶起，这可能会引起皮肤坏死何溃烂。

影像学检查

大多数骨折可通过简单的前后位X线诊断。20°头倾射片能消除胸腔的重叠影响。患者应在自立位进行X线拍摄，以更好地显示骨折移位情况。负重为射片有助于评估锁骨远端或肩锁关节损伤时喙锁韧带的完整性。CT有助于显示复杂的肩胛带损伤，并可以更好地显示可能存在的锁骨近端何胸锁关节的损伤。拍摄胸片有助于排除相关的胸部损伤，通过与对侧锁骨比较可评估短缩，以及排除肩胛胸壁分离。

分型

AO/OTA骨折脱位分型：锁骨骨折代码为15，包含三个部位：15.1近端（内侧）、15.2骨干和15.3远端（外侧）。近端（内侧）和远端（外侧）骨折分为A型（关节外）、B型（部分关节内）何C型（完全关节内）。骨干骨折分为A型（单纯型）、B型（楔形型）、C型（粉碎性）。AO/OTA骨折和脱位分类没有考虑骨折的移位程度，目前对于锁骨骨折治疗和预后判断作用有限。

Allman分型是基于骨折的位置（Ⅰ：中间，干部1/3，Ⅱ：外侧1/3，Ⅲ：内侧1/3）（图7.2.1）。

Craig在Allman这个分类基础上再次进行细化，Ⅰ为锁骨中1/3；Ⅱ型为锁骨外1/3，再根据骨折移位情况及与喙锁韧带的关系分为5型；Ⅲ型为锁骨内1/3骨折，根据骨折移位程度及是否在关节内分为5型。

Neer对外侧1/3骨折进行了分型，强调了喙锁韧带的重要性：Ⅰ型发生在喙锁韧带的远端，内侧骨折块向上方移位；Ⅱ型涉及喙锁韧带，导致内侧骨折块向上方移位；Ⅲ型延伸至肩锁关节，喙锁韧带保持完整。

Edinburgh分型是根据移位何粉碎程度来划分骨干骨折德分型系统。1型骨折累及内侧端，2型为骨干骨折，3型为外侧端骨折。骨干骨折根据骨折块之间是否存在皮质接触分为A型和B型。2A型骨折进一步分为无移位型（2A1型）何成角型（2A2型）,2B型骨折分为简单型或楔形型（2B1型）和粉碎型（2B2型）。根据相邻关节是否受累，内侧端和外侧端骨折又分为亚组1和2。

同样也有Rockwood分型、Jager分型、Breitner分型。

手术指征

特定骨折：1、开放性骨折；2、移位>2cm；3、缩短>2cm；4、骨折块粉碎（>3块）；5、多段骨折；6、潜在的开放性骨折伴软组织损伤；7、明显的畸形（移位和短缩）；8、肩胛骨损伤。

复合伤：1、合并同侧上肢损伤；2、浮肩损伤；3、多发伤；4、骨折合并神经血管损伤；5、同侧多发肋骨骨折合并胸壁畸形；6、锁骨短缩形成翼状肩；7、双侧锁骨骨折。

患者因素：1、多发伤患者要求早期上肢负重；2、患者要求快速恢复功能（如精英运动和竞技运动）。

手术时机

出现绝对手术指征时，应立即进行手术，不可延误。

相对适应症下，手术延迟超过2-3周可能会增加骨折复位的难度，尤其是在准备通过经皮技术进行闭合复位内固定时。

手术入路

患者置于沙滩椅位或半坐位。患侧肩部下方垫高以抬高锁骨便于手术，手臂铺巾以允许术中进行活动。可选择沿锁骨长轴的横向切口，或平行于Langer纹的军刀切口。

注：横向切口具有更大的延展性，而纵向切口可减少锁骨上神经损伤的风险，并更加美观。

内固定

3.5系统加压钢板、重建钢板或塑形LCP均可用于固定锁骨骨折。钢板通畅置于锁骨上方或前方。钢板位于上方时在生物力学伤强度更大，尤其是在下方存在粉碎性骨折时，并且显露更为简单。螺钉必须要进行双皮质固定，钻孔时要非常小心，因有可能会损伤下方的神经、血管。其优点：前方钢板螺钉通道钻孔安全、钢板贴服、易于塑形。

注：初次手术一般不需要进行植骨；内固定之后，至关重要的是充分缝合肌筋膜层以覆盖钢板并防止感染。

髓内固定

当前髓内固定装置有：克氏针、Rockwood针、Hagie针、钛制弹性髓内针、空心螺钉、弹性锁定髓内钉；如钛制弹性钉无法进行静态锁定，无法控制长度和旋转，用于粉碎性骨折可能导致继发性短缩。髓内钉技术只能应用于简单、横行或斜行锁骨骨折。

优点：切口较小、更为美观、软组织剥离少、内植物突出风险较低，骨痂形成相关稳定。

缺点：进针点的皮肤刺激或缺损。

注：锁骨骨折的闭合复位有时比较困难，在手术操作中避免术者手部过度暴露于射线下。

微创钢板固定

锁骨的微创钢板接骨术被认为具有更高的生物力学强度，同时避免了开放钢板固定或髓内固定的缺点。

术中要求将3.5系统LCP放置于锁骨前方，最好是锁骨前下方，这样可参照健侧锁骨，使得钢板更容易提前塑形，并科获得更长的螺钉孔道。

早期应用微创钢板接骨术可能会发生锁骨上神经损伤、影响功能的对线排列不良或短缩、钢板弯曲或断裂。

锁骨外侧端骨折的钢板固定

钢板内植物的选择取决于外侧骨块的大小。外侧骨块至少需要3枚双皮质螺钉。理想情况下，斜行骨折应使用拉力螺钉。如果骨块太小无法固定，可使用锁骨钩钢板。

肩锁关节脱位的治疗

肩锁关节损伤占肩胛带损伤的12%，常发生于充实接触性运动员中。

最常用的分型系统是Rockwood分型。Ⅰ型为肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整；Ⅱ型为肩锁韧带撕裂，喙锁韧带完整；Ⅲ型肩锁韧带、喙锁韧带均撕裂；Ⅳ型为锁骨远端向后移位刺入斜方肌中；Ⅴ型为肩锁关节、喙锁韧带均完全撕裂，关节移位超过100%；Ⅵ型损伤非常少见，锁骨远端向下移位至喙突下方。

Ⅰ型和Ⅱ型损伤建议采用保守治疗，用悬臂吊带短期制动。Ⅲ型损伤的处理具有争议，有文献表明保守治疗适用于活跃的年轻人。虽然外观可能会有不同程度的畸形，但功能恢复是良好的。Ⅳ型--Ⅵ型损伤较为严重，建议手术干预。

目前常用的外科手术方式有：Bosworth喙锁螺钉技术，一期修复或不修复韧带；、锁骨钩钢板固定，类似于锁骨外侧端骨折；通过关节镜或小切口进行Tightrope袢钢板固定或锚钉缝合；喙锁韧带缝合或加强悬吊，在喙突和锁骨间用人工材料或肌腱进行悬吊。

目前尚不明确那种手术技术更具有优势，尽管可能存在一定程度的复位丢失，但这些技术的最终疗效都是令人满意的。

锁骨内侧端骨折和胸锁关节脱位的治疗

这些损伤相对较为少见，同样缺乏基于循证医学的治疗指南。

锁骨内侧骨折常为移位不明显的关节外骨折，可保守治疗。锁骨内侧端的骨骺一般在23-25岁时闭合，是人体最后闭合的骨骺。因此，许多内侧损伤实际上是骺板骨折，为Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型。常规X线难以诊断，优势采用40°头倾位摄片并对比健侧可能发现锁骨内侧端移位，CT可以获得最佳的影像诊断。

向前方移位的骨折或脱位通常可以闭合复位，但常不稳定，龙医再次移位。由于持续脱位或移位往往不会导致功能障碍，建议对其姑息治疗。锁骨内侧端向后方脱位极少导致上纵膈损伤，包括血管损伤，甚至气管阻塞和气道压迫。对于内侧骨折片太小的脱位和骨折，钢板可以跨关节桥接固定到胸骨上。

其他固定方式

如：支架外固定，锁骨钢板外固定等方式

术后处理

术后上臂应悬吊固定，并立即开始肩部钟摆训练。2周后随访，检查伤口并复查X线，同时可去除前臂吊带，并开始进行不受限制的关节活动度训练，但要告知患者不可用患肢提拉负重。术后6周出现骨性愈合征象，即可开始进行力量训练。术后3个月内，应尽量避免进行接触性运动或极限运动，直至骨折完全愈合。

并发症

早期并发症：

术后伤口感染率可达4.8%；

锁骨下区域麻木是最常见的并发症，自然病史的研究，有此症状患者比例多达83%，症状会随着时间的推移而减轻，尽管可能会持续至术后2年，但并不会导致显著功能障碍；
内植物突出和皮肤激惹，常见于使用体积较大的钢板或钉尾没有很好软组织覆盖；
再骨折，手术和保守治疗后均可能发生再骨折；手术后再损伤可导致内植物弯曲或断裂，或内植物周围骨折；
不愈合，完全移位的骨干骨折保守治疗不愈合率15%，手术治疗不愈合率2%；骨折完全移位、短缩大于2cm、吸烟、年龄增加、高能量损伤、再骨折（力学不稳）、顽固性骨不连、骨质差、骨丢失过多。

晚期并发症：

肩锁关节骨性关节炎较常发生在关节内骨折（Edinburgh 3B2型），有症状而保守治疗无效时，可在关节镜下或开放手术切除锁骨远端；

畸形愈合，所有保守治疗的移位性骨折均伴有不同程度的畸形愈合；肩胛带短缩伴随远端骨折块的旋转可能会导致肩关节极限力量和耐力的降低，尤其是在肩关节外展时；胸廓出口狭窄可能导致臂丛压迫症状；肩胛胸壁关节的错位会引起肩胛骨前倾，产生肩部疼痛和肌痉挛，如明确症状来自畸形愈合时，根据患者需求，可行截骨矫正和钢板固定。

预后与疗效

欧洲有一项相关研究报道，手术治疗移位的锁骨中段骨折效果良好，其meta分析表明，手术与保守治疗相比，手术组导致骨折不愈合、产生症状的畸形愈合发生率明显低于保守治疗组；另手术组早期疼痛减轻，Constant和DASH功能评分改善更为明显。

总结

锁骨骨折多为直接或间接暴力所致，治疗方式可分为保守治疗或手术治疗，在治疗上，尽管大部分无明显移位的锁骨骨折可采取保守治疗，但对移位明显的骨折，手术治疗方案存在争议。对于移位的锁骨骨折，与保守治疗相比，手术治疗具有更高的骨愈合率和早期功能结局。

鸣谢：余存泰教授广州市第一人民医院/广州中医药大学第三附属医院

部分图源来自：贾晓康Jiaxk

参考文献：

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