腰椎椎体间融合术是脊柱外科中较为常见的术式。这一术式的技术特点是通过腰椎前方（ALIF，OLIF，XLIF）或者后方（TLIF，PLIF）骨性结构区域植骨，从而达到腰椎稳定的目的。早前我在骨科时间发过LIF系列文章，分别介绍过ALIF，TLIF/PLIF，OLIF等相关技术背景和临床应用，感兴趣的可以翻阅以往的推送文章。
OLIF技术作为近些年在国内兴起的微创腰椎技术，在浙大附属邵逸夫医院范顺武、赵凤东教授等技术先驱的推动下目前得以在国内广大医院落地生根。本文介绍我的老师，浙大邵逸夫医院赵凤东教授团队近些年在临床实践中发现的OLIF融合术后一个非常有意思的现象，命名为侧方融合（或者是周围型融合），相关论文已在线发表AO spine组织的官方期刊Global spine journal杂志上。
在开始本文介绍前，首先提个问题：腰椎椎体间融合术，我们希望融合的部位是哪里？
脊柱外科同行都知道，早年做腰椎融合手术时，可以做腰椎融合部位可谓五花八门，如横突间，椎板间，关节突等，椎体外融合的一个显著特征是不需要经过椎管，因此对于新手来说很安全，但同时也带来一个潜在问题是融合率较为低下。直到腰椎椎体间融合术成为椎体融合标准术式之后，腰椎融合率有了一个质的提升。
传统观点评估腰椎融合的主要标准是在腰椎椎体间的上、下终板区域是否存在显著的骨性骨桥连接。这一骨桥连接通常局限在椎体间隙内部，很少超过椎间隙外侧，为了方便区分，将之命名为中央型融合（图1）。
OLIF技术和传统的TLIF技术相比的一个显著的特征是手术入路不经过椎管，因此对融合器大小的选择更为自由，在置入融合器时可以选择相对更高，更长的融合器信号，以达到coast to coast的骺环支撑目的。因大融合器置入椎间隙后的初始稳定性足以提供有效的椎间隙支撑，因此对骨质量较好的患者，应用单纯融合器（OLIF-stand alone，OLIF-SA）即可获得良好的治疗效果，若后期随访时融合器无移位或沉降，无需进行二次后路固定，有效减少了住院周期和患者负担。
在对OLIF-SA长期持续关注中，我们发现一个有趣的现象，即很大一部分比例的患者在OLIF-SA术后随访相对早期即出现了显著的侧方骨桥形成。文献报道一般TLIF椎间隙融合通常在术后6月左右开始，而在部分OLIF-SA患者中观察到，在术后3-6月时，OLIF手术节段开始出现侧方骨赘和稳固的侧方骨桥连接，在术后12月CT随访时冠状位上可以见到非常明显的侧方骨桥形成（图2）。结合我们对大量病例的长期随访发现，OLIF-SA周围型融合的比例极高，可达到50%左右。侧方骨桥的早期出现和高发生率提示这不是个别现象，因此我们认为，有别于传统观念中的椎体间融合从椎体中央开始，侧方骨桥形成是OLIF-SA术后的融合始动点，OLIF-SA的融合最早可能开始于椎体外，待椎体外稳定后，椎间隙才开始出现融合，为了和中央型融合区分，将之命名为周围型融合（图3）。
图2：典型病例：患者为61岁女性，因反复腰背痛8年入院，接受L3/4 OLIF-SA手术。术前影像学检查包括MRI（A1-2）、CT（A3-4）、腰椎正位片（A5）以及屈伸位片（A6-7），提示L3/4节段Ⅰ度退行性滑脱。术后即刻正位（B1）及侧位（B2）X线片显示滑脱复位及椎体高度恢复。术后3个月正位（B3）及侧位（B4）X线片显示L3/4左侧有形成椎体外骨桥的趋势（白色矩形标示）。术后6个月正位（B5）及侧位（B6）X线片显示L3/4椎间隙左侧椎体外骨桥已形成（白色圆圈标示），右侧有骨赘连接趋势（白色矩形标示），伴随融合器沉降。术后12个月（C1-2），左侧椎体外骨桥进一步增强（白色圆圈标示），右侧骨赘形成增加（白色矩形标示）。术后1年CT检查（C3）显示左侧椎体外骨桥形成，椎间隙内已实现骨性融合。
图3：OLIF-SA术后周围型融合，左图，双侧骨桥，右图，单侧骨桥
我们同时也对OLIF附加后路固定（OLIF-PS）和TLIF等术中是否存在类似现象进行了回顾分析，结果提示，OLIF-PS中也存在着显著的周围型融合现象（图4），比例达到30%左右；而我们最熟知的TLIF技术，也存在侧方骨桥形成，但比例极低，并且在TLIF病例中所形成的侧方骨桥连接都存在一个显著的基础条件，即术前手术节段即存在大量相互接近的巨大骨赘。
图4：OLIF-PS术后周围型融合形成，左图，双侧骨桥，右图，单侧骨桥
我们认为，OLIF术后周围型融合高发的几个相关因素包括：
1.椎间隙微动。在腰椎OLIF-SA病例中，椎间隙可以近似为一个骨折断端，纤维环和椎体骨周膜相连接的sharpey纤维近似为骨膜，椎间隙的微动近似骨折断端的微动，在此基础上形成类似二期骨痂的效果。
2.椎间隙血肿或碎屑。TLIF进行椎间隙融合时，通过椎间隙后方入路进入，侧方和前方纤维环通常保持相对完整，而OLIF进行椎间隙处理时，从纤维环的侧方进入，终板处理过程中的骨碎屑在扩张器的挤压下被挤向对侧打穿的纤维环周围。并且，椎板骨性终板，纤维环周围，腰大肌等结构在手术过程中微血管的破坏会出现渗血。
3.侧方骨赘。椎间隙的结构通常呈现中间凹，两边凸的形态，中间融合距离更长，而椎间隙外周的骨赘从骺环向外延伸，一般呈现水平或汇聚状态，因此融合距离更短，更快出现融合。
事实上，椎体融合间隙的侧方骨桥形成并不是第一次有人报道。以往较多文献讲之称为哨兵征(sentinel sign) ，是椎体融合达成的一个影像学特征，但并没有对这一现象进行归纳总结。我们导师团队多年来一直坚持拓展OLIF-SA应用的技术边界，并且从临床工作中敏锐发现问题，我们是第一个报道OLIF和TLIF术后大样本的侧方骨桥形成发生率的团队，并且从临床观察到的现象中我们归纳并总结出OLIF后侧方骨桥形成是一种全新的融合方式，并将之命名为周围型融合。
有意思的科研from bench to bedside，临床医生的科研应该是from bedside to bench，就这点来说，我是很佩服范顺武主任和赵老师的，从临床中观察到问题，静下心，坐在椅子上好好思考，然后深度总结和归纳成新的知识点，并再次拓展应用于临床工作，形成一个完整的闭环链路。
很多时候，一个故事的成功并不需要太多的天赋，只是需要持之以恒的努力；或者更恰当的说法，也是我们导师常说的一句话：持之以恒的努力是一种天赋！
希望更多的中国医生原创思想闪耀在世界舞台。
作者：童勇骏
排版：海藻
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