糖尿病是我国常见的慢性疾病，发病率高达 12.8%，已经成为严重的公共卫生问题[1]。糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，研究显示，在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占 40%～60%，在糖尿病相关的低位远端截肢中，有 85% 是发生于足部溃疡后，糖尿病患者足部溃疡的患病率为 4%～10%[2]。糖尿病足发病率高，治疗困难，花费巨大[2]。因此，早期预防和规范诊治糖尿病足至关重要。
高血糖管理：预防糖尿病足的基石
糖尿病足的根源：高血糖
糖尿病患者体内胰岛素分泌不足或作用减弱，导致血糖水平持续升高，高血糖对血管和神经造成损害，为糖尿病足的发生提供了条件[3]：长期高血糖导致下肢血管硬化、狭窄甚至闭塞，影响足部血液供应，使得足部组织缺氧、营养不良；高血糖还会损伤神经纤维，导致足部感觉减退或丧失，使得患者难以察觉足部受伤或感染；高血糖状态会抑制免疫系统功能，使得足部感染难以控制，加重糖尿病足的病情。
恒格列净助力患者血糖控制
为了降低糖尿病足的发生率和危害，要重视糖尿病患者血糖管理。临床上常用的有双胍类、磺酰脲类、α - 葡萄糖苷酶抑制剂、SGLT - 2 抑制剂等口服降糖药。作为一类新型降糖药物，钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）自上市以来，因独特的降糖机制，超越降糖以外的多重获益，受到临床高度重视[4]，在改善糖尿病患者的血糖管理方面发挥重要作用。恒格列净 Ⅲ 期临床试验显示，对于经饮食和运动治疗血糖控制不佳的 2 型糖尿病（T2DM）受试者，与安慰剂相比，恒格列净 10 mg 可将总人群 HbA1c 降低 0.94%，可将高基线（HbA1c ≥ 8.5%）患者 HbA1c 降低 1.43%[5]，且恒格列净 24 h 排糖量达 98 g，有效助力糖尿病患者的血糖控制。
如何早期识别糖尿病足？
早期识别和及时有效干预糖尿病足的危险因素对糖尿病足的防治非常重要。糖尿病足的早期症状一般包括皮肤针刺样或者烧灼样疼痛等感觉异常、肢端麻木、感觉减退或缺失、皮肤干而无汗、脱屑、间歇性跛行、双足（趾）皮温下降、严重时足趾皮肤青紫等[2]。
糖尿病足的发生与多种因素密切相关，如糖尿病病程与糖尿病足发病高度相关，病程 10 年以上的糖尿病患者更易并发糖尿病足[6]。《中国糖尿病足防治指南（2019 版）》指出[6]，男性、糖尿病长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症多的患者需要重点关注足部情况，糖尿病周围神经病变、周围动脉病变、足部畸形、足溃疡病史及截肢史患者需要密切随访、早期干预。
多种策略，综合治疗糖尿病足
糖尿病足治疗原则应采取综合措施，包括全身支持治疗、控制血糖、改善患肢血运、抗炎以及适时有效的创面处理和修复治疗[1]。
药物治疗
血糖、血压等代谢指标的控制：糖尿病足患者应积极控制血糖，以降低足溃疡感染的发生率，减少截肢风险，同时避免低血糖，合并高血压者应控制血压 < 130/80 mmHg[1]。SGLT2i 恒格列净不仅可以有效控制患者血糖，而且其 Ⅲ 期临床试验显示[5]，治疗 24 周后，与安慰剂组相比，恒格列净 10 mg 单药组收缩压下降 5.1 mmHg，恒格列净 10 mg 联合二甲双胍组收缩压下降 6.6 mmHg，在降糖、降压方面彰显了独特优势。
感染控制[1]：糖尿病足感染为轻度感染者应选择主要针对革兰阳性菌的抗菌药物，中重度感染者应考虑是否存在混合感染，选择针对需氧革兰阳性菌和（或）阴性菌，按需联合针对厌氧菌的药物。糖尿病神经病变治疗[6]：糖尿病神经病变的发病机制复杂，治疗应针对发病机制的不同方面进行（抗氧化、改善缺血、抑制醛糖还原酶及神经修复剂等）。
外科手术治疗
血管重建手术治疗：血管腔内介入治疗是目前改善下肢动脉缺血的首选方法，糖尿病患者的病变血管以膝下动脉为主，随着腔内血管技术和介入器械的不断改进，尤其小球囊、药物球囊和微导丝的出现，使得膝下病变的开通成为可能，且术后再狭窄率也明显降低[1]。
创面处理：创面处理是糖尿病足治疗的核心环节。清创是为促进其后创面修复及减少截肢率的首要治疗步骤及标准治疗方案，手术锐性清创最为便捷有效，包括脓腔的充分引流，失活组织的清除，骨骼、肌腱的保护和覆盖以及肉芽的培植[1]。
糖尿病足的围术期管理
糖尿病足的围术期管理是一个复杂而系统的过程，术前评估、术中管理和术后恢复的每一个环节都十分关键，直接关系到患者的治疗效果和预后。
术前评估：控制血糖、疼痛预防
术前控制血糖：术前控制血糖是重中之重，一般建议在手术前将血糖控制在相对稳定的水平，以降低手术风险和术后并发症的发生率，需将血糖范围控制在 7.8～10.0 mmol/L。具体策略包括优化饮食控制、调整降糖药物的使用等。围术期主要使用胰岛素控制血糖，绝大多数口服降糖药和非胰岛素注射剂在手术当日应停用[7]。
术前预防性镇痛：《成人手术后疼痛处理专家共识》指出[8]，术前使用 COX-2 抑制剂可能减轻手术后疼痛，并可发挥抗炎、抑制中枢或外周疼痛敏化作用。艾瑞昔布一种 COX-2 抑制剂，能够有效抑制炎症介质的产生，从而发挥镇痛和抗炎作用。
术中管理：血糖监测
术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应每 1～2 h 监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每 0.5～1 h 监测一次。常用的血糖监测方法包括便携式血糖仪床旁测量指尖毛细血管血和动/静脉血生化检验（含血气分析）两种[7]。
术后恢复：血糖管理与药物应用
高血糖会导致吞噬细胞功能受损，包括功能下降、杀菌作用减弱和趋化作用，导致感染性并发症增加，增加术后感染风险，影响手术效果；高血糖会影响胶原蛋白的合成从而影响伤口愈合；急性高血糖会导致 NF-κB 的活化和炎性细胞因子的产生，从而导致血管通透性增加；白细胞和血小板活化导致炎症和血栓形成状态，从而不利于术后恢复[9]。因此，在术后也应密切监测血糖变化，严格控制血糖，改善患者的整体预后。除此以外，术后的疼痛管理也十分必要，艾瑞昔布可根据患者疼痛程度选择合适剂量，以有效缓解术后疼痛，减轻炎症反应，避免患者疼痛活动，减少伤口渗出，促进伤口愈合。
长期控制血糖，定期筛查，预防糖尿病足复发
糖尿病足的复发风险因素主要包括血糖控制不佳、神经病变、血管病变、足部外伤等因素。其中，血糖控制不佳是糖尿病足复发的重要危险因素，血糖高会影响组织的修复，造成糖尿病足溃疡愈合困难[10]。研究显示，HbA1c 平均水平高的患者，糖尿病足溃疡的复发率更高，HbA1c 每升高 1% 发生溃疡的危险增加 1.41 倍[10]。
为了预防糖尿病足溃疡复发，首先需要识别和筛查高危因素，定期进行足部检查和自我监测，及时发现异常情况。其次，严格控制血糖是关键，通过饮食控制、规律运动和药物治疗，保持血糖稳定。同时，加强足部护理，保持足部清洁、保湿，正确修剪趾甲，避免足部外伤。此外，卸载足部压力也非常重要，选择合适的鞋子，使用减压鞋垫，避免长时间站立和行走。
总结
糖尿病足作为糖尿病最严重的并发症之一，给患者带来了沉重的疾病负担。在糖尿病足的预防和管理中，血糖控制极为关键。恒格列净作为新型降糖药物，在患者的血糖控制中发挥重要作用。但糖尿病足复杂难治，近年来仍在积极探索更多新的治疗方法，相信未来会有更有效的治疗手段以满足临床需求。
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参考文献
