![]()
作者：岭北山人
本文共3000字，预计阅读时间8分钟
2025年1月11日，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。这是自2024年医保飞检常态化工作以来，国家医保局对2025年工作的重要部署。
![]()
今年医保基金违规检查，和2024年略有不同。2024年开始，医保飞检遵循“四不两直”的方针，全面铺开。而2025年，则要求定点医药机构自查自纠开始。自查自纠的主体，也从定点医疗机构，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。其次，定点医疗机构自查自纠的范围，从2024年的心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，2025年整体形成9个领域对照自查的问题清单。根据《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单(2024版)》文件，临床检验类有4项列入，分别是过度检查、超标准收费、串换方法学收费、串换项目收费四大类。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。过度诊疗、过度检查：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。1、为开展凝血功能检查的患者普遍开具“血浆D-二聚体测定”；2、同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”；3、为开展肾功能检查的患者普遍开具“血清胱抑素测定”；4、开展血脂检查的患者普遍开具“血清载脂蛋白AI测定”；5、大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs-CRP）”“N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)”检测；6、为开展“梅毒螺旋体特异抗体测定”患者普遍开具“不加热血清反应素试验”；7、将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“糖化血红蛋白测定”“血栓弹力图试验”列入患者入院常规检查大规模开展。8.糖化血红蛋白测定：对无糖尿病史的患者，入院常规普查“葡萄糖测定”和“糖化血红蛋白测定”。9.Rh血型鉴定、Rh血型其他抗原鉴定；对除有多次输血史以外的病人，普遍存在检查“AB0血型鉴定”的同时，收取“Rh血型鉴定”“Rh血型其他抗原鉴定”的费用。10.血同型半胱氨酸测定；对无高血压、肾病史的患者，入院常规普查“血同型半胱氨酸测定”。12.无机磷测定、镁测定；无指征普遍将“无机磷测定、镁测定”检验项目作为常规检查，并收取费用。13.普遍无指征开具“粪寄生虫镜检”并收费，属于过度检查。其中糖化血红蛋白过度检查已经受到国家医保局专项整治，全国大面积范围处罚排查。而糖类抗原、血栓弹力图，NT-ProBNP等项目，也已经分批次进入价格治理范围。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。超标准收费：是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准，或者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定的价格标准。1.血气分析同时收取钾、钠、氯、镁、钙检验项目，血气分析含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。2.肝功能和心肌酶组套均包含血清天门冬氨酸氨基转移酶测定，同时做以上两个组合，重复收取血清天门冬氨酸氨基转移酶费用。3.血栓弹力图试验（TEG）项目内涵：按“项”收费。某医院开展血栓弹力图试验（TEG）检查，按检查使用的试剂杯数收费，属于超标准收费。4.医院收取尿液分析费用时，同时上传尿沉渣白细胞分类、尿蛋白定量（化学法）、尿红细胞位相(图象分析仪法)费用。5.医院收取血气分析时，同时收取红细胞比积测定(HCT)。6.开展POCT项目含高铁血红蛋白还原试验(MHB—RT)检测的费用，但检测结果无相关报告。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，定点医药机构及其工作人员不得串换药品、医用耗材、诊疗项目。
未施行的检查治疗项目或者收费检查项目与医疗服务项目价格对应的名称不符，以及方法学不同。常见违规有：用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。就是我们说的方法学套收。
1.使用酶法开展葡萄糖测定（单价：5.52元/次），实际收费按照干化学法（单价：9.20元/次）进行，属于串换项目。2.医院开展25羟维生素D测定，实际方法为化学发光法，但收取色谱法费用。3.医院开展“β2微球蛋白测定(免疫比浊法)”串换成“β2微球蛋白测定(化学发光法)”。4.医院开展“尿素测定（干化学法）时，实际开展的项目是“尿素测定（酶促动力学法）”。5.医院收取“肺炎支原体血清学试验（荧光探针法）”费用，实际使用试剂为肺炎支原体血清学试验（化学发光法）。6.医院开展同型半胱氨酸检测（循环酶法），收费按照同型半胱氨酸检测（其他免疫法）收取。7.“一般细菌培养”串换为“无菌体液细菌培养”、“无菌体液细菌培养+鉴定+药敏”上传结算。属于串换收费项目。
通过文件我们可以看出，2025年自查自纠具体工作，将更加精细化，同时分步进行：1、整理问题清单：要求各级医保部门对照本问题清单，结合本地医保政策，对问题清单进一步细化、本地化。各省份本地化的问题清单，要求于2025年1月20日前报国家医保局备案。2、组织自查自纠工作：2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。医疗机构和定点药店全覆盖，不留死角。3、开展抽查复查：2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。包括对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。2025年的飞检工作，先自查自纠，再飞检，如果自查自纠不认真，还弄虚作假，将从严处理。
在大数据的医保监管下，国家对医保基金监管力度的不断加强，任何企图通过不正当手段套取医保基金的行为都将面临更加严厉的法律后果。这要求医疗机构必须加强内部管理，提高违规意识，确保检验检查在合规前提下进行。声明：本微信注明来源的稿件均为转载，仅用于分享，不代表平台立场，如涉及版权等问题，请尽快联系我们，我们第一时间更正，谢谢！![]()
