2024进展｜非特异性腰痛的镇痛临床实践

来源：中南大学湘雅医院

作者：高曙光

腰痛（同义于“原发性”腰痛）是指在下肋骨和臀部之间感觉到的疼痛。这与神经根性腰痛不同，神经根是脊神经根受到影响，导致疼痛向下延伸到腿部。大约90%的病例是非特异性的，这意味着尚未确定具体原因。其余10%的原因，包括骨折、感染、恶性肿瘤、炎症性疾病（如脊柱关节炎、椎管狭窄症）或非脊柱问题（如肾脏问题或月经相关疼痛）等非脊柱问题。

新发作的非特异性腰痛预后良好。无论接受何种治疗，大多数人都会在几周内从急性腰痛中恢复过来。然而，有些人会发展为慢性腰痛（通常定义为症状持续三个月以上），表现为波动性/反复出现或持续性问题。在因急性腰痛到初级保健机构就诊的人中，四分之一在三个月时会出现一些持续的疼痛或功能障碍（慢性疼痛），尽管个别研究的估计范围在2%到48%之间。

腰痛影响所有年龄、性别、民族或种族群体的所有人，尽管女性的患病率略高于男性。患病率在40-69岁年龄组中达到峰值。腰痛导致的残疾在高收入、中等收入和低收入国家以及城市和农村地区相似。2018年的一项研究确定了54个与腰痛相关的风险因素。可能可改变的因素包括当前吸烟（比值比（OR）1.8（95%置信区间1.3至2.7））、睡眠问题（OR3.2（1.9至5.5））、每天驾驶>2小时（OR4.9（1.4至16.4））、长时间站立或行走（OR2.9（1.5至5.5））和精神困扰（OR2.2（1.3至3.7））。

大多数国际指南建议非药物治疗和有限、谨慎地使用某些镇痛药，包括世界卫生组织、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）和美国内科医师学会认可的治疗。应建议非特异性腰痛患者保持活跃（尽可能继续日常体育活动），避免卧床休息（因为它无助于恢复），并使用自我管理策略，例如热敷袋。大约五分之一的慢性腰痛患者会经历严重的生活或工作限制，并可能从进一步治疗中受益。对于慢性非特异性腰痛患者，最佳方法是使用物理和心理疗法来改善功能并解决导致腰痛的社会心理因素（表1）。

表1 当前针对非特异性腰痛的指南建议总结

处方药和非处方镇痛药都很容易获得，并被广泛用作非药物治疗的替代或补充。在高收入国家/地区的初级保健服务中，澳大利亚、葡萄牙、美国、和瑞士66-89%的腰痛咨询导致开具镇痛处方。来自低收入和中等收入国家的处方数据有限。在某些情况下，草药（如外用辣椒）用于治疗腰痛，但使用的药物类型因地区而异，并受文化习俗的影响。

与安慰剂相比，用于治疗腰痛的最常用镇痛药的益处微乎其微，而且都有不同程度的伤害风险。在这篇文章中，主要关注报告疼痛强度，因为这是文献中报告最一致的结果，也是急性和慢性疼痛研究中推荐的核心结果。本文还简要考虑了其他重要结果，如残疾和睡眠，这些结果已被证明与疼痛相关。本文以下总结了镇痛药减轻腰痛的疗效（与安慰剂相比）。

🔹 扑热息痛（对乙酰氨基酚）

有中等到高质量证据表明，与安慰剂相比，对急性和慢性腰痛没有影响。一项对澳大利亚和奥地利腰痛患者队列的13项随机对照试验（RCT）的系统评价发现，疼痛评分的平均差异为-0.5（95%置信区间-2.9至1.9）。在对腰痛患者的试验中，伤害风险没有增加。然而，在评估骨关节炎或腰痛患者的随机对照试验中，使用扑热息痛更可能导致肝功能检查异常（尽管这些变化的临床重要性仍未知）。

在更广泛人群中，出于任何原因（如其他疼痛、发热）使用标准治疗剂量的扑热息痛的观察数据和试验显示，伤害（心血管、胃肠道和肾脏）的风险呈剂量依赖性增加。由于未调整非甾体抗炎药（NSAID）的同时使用，并且包括不适合NSAIDs（具有心脏、胃肠道和肾脏危险因素）的参与者，他们被开具扑热息痛作为替代品，因此可能会混淆这些风险估计的数据。在实践中观察到，在没有禁忌证的人群中按照指示服用扑热息痛通常是安全的，并且通常比抗炎药更安全。

🔹非甾体抗炎药（NSAIDs）

非甾体抗炎药包括布洛芬、双氯芬酸、萘普生和塞来昔布。对于急性腰痛，有中等质量证据表明，与安慰剂相比，疗效较小（在挪威、比利时、法国、澳大利亚和德国进行的六项随机对照试验中，疼痛强度的平均差异为-0.9（95%CI-1.1至-0.7），胃肠道危害的风险比为2.5（1.2至5.2）。对于慢性腰痛，有低质量证据表明平均获益较小（平均差-0.7（-1.1至-0.3，来自在意大利、英国和美国进行的6项RCT）。来自慢性腰痛RCT的可用数据并未报告与安慰剂相比，伤害风险增加。然而，针对因任何原因（如骨关节炎或类风湿性关节炎）服用非甾体抗炎药的人群的随机对照试验和观察性研究显示，非甾体抗炎药相关不良事件（如胃肠道、心血管和肾脏）增加，这些不良事件随着剂量的增加和长期使用而增加。

🔹抗抑郁药

没有关于抗抑郁药治疗急性腰痛的数据。对于慢性腰痛，有中等质量证据表明，血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀）可能具有较小的效果（在美国和日本进行的三项随机对照试验的平均差异为-3.67（-5.91至-1.42）），低质量证据表明三环类抗抑郁药无效（在美国和瑞士进行的三项随机对照试验的平均差为-0.9（-5.4至3.7））。专门用于腰痛的危害尚不清楚，但在更广泛的人群（如情绪障碍）中，抗抑郁药与恶心、体重增加、性功能障碍和睡眠问题有关。

🔹阿片类药物

2023年在澳大利亚对347名急性腰痛患者进行的一项试验发现，与安慰剂相比，羟考酮没有效果（平均差0.5（0.0至1.1））和更差的长期结局（例如更严重的疼痛和更高的阿片类药物滥用风险）。对于慢性腰痛，有中等质量证据表明，阿片类药物（许多单一或组合阿片类药物制剂，包括吗啡、曲马多单独或与扑热息痛、他喷他多、羟考酮和芬太尼一起）可能具有较小的平均效果（平均差-1.0（-1.3至-0.7）来自在德国、美国、加拿大和澳大利亚进行的13项随机对照试验）。尽管如此，不建议使用阿片类药物治疗慢性疼痛，因为长期使用存在危害风险，包括依赖、误用、过量和耐受性，导致剂量增加，从而可能进一步增加伤害风险。

🔹抗惊厥药

没有关于急性腰痛疗效的数据。然而，有高质量证据表明加巴喷丁或普瑞巴林对慢性腰痛没有优于安慰剂的效果（在澳大利亚、美国和爱尔兰进行的14项随机对照试验的平均差为0.0（-0.8至0.7））。使用抗惊厥药会增加伤害风险，包括嗜睡、嗜睡、头晕和恶心。

🔹苯二氮卓类药物

在1970年代至1990年代进行的小型试验报告了对急性或慢性腰痛的一些影响（未报告效应大小和确定性水平）。其他研究表明，苯二氮卓类药物除了具有镇静特性外，不具有有意义的镇痛特性。2017年在美国对114名患者进行的RCT未发现，在急诊科就诊的患者中，在双氯芬酸的基础上添加地西泮可改善一周内的功能结局或疼痛。苯二氮卓类药物与跌倒增加、认知障碍和成瘾风险有关。

🔹非苯二氮卓类肌肉松弛剂

这类药物范围很广，包括各种药理学上无关的药物，例如环苯扎林、托哌啶、巴氯芬和具有相似适应症的奥芬那君。在急性和慢性腰痛中，有低和极低质量证据表明，非苯二氮卓类肌肉松弛剂可能提供较小的益处（来自美国、芬兰、英国、土耳其和印度的14项随机对照试验的平均差-0.8（-1.2至-0.3）），但会增加伤害的风险，主要是镇静。

🔹口服皮质类固醇

有限的证据表明，它们可能对急性或慢性腰痛无效（与在美国进行的一项RCT的平均差为0.6（-2.2至1.0）），并且在短期内可能不会造成伤害。

🔹大麻素

在澳大利亚对100名患者进行的一项口服大麻二酚的RCT发现，与安慰剂相比，对腰痛没有影响（平均差-0.3（-1.3至0.6）），并且在超急性急诊科环境中短期危害没有增加。没有关于慢性腰痛的数据，也没有关于在其他慢性病中长期使用相关危害的数据。

🔹口服复方药物

有低质量证据表明，联合用药不会产生更好的效果量，并且可能会增加伤害的风险。有时用于治疗腰痛的联合药物的一个例子是阿片类药物加非甾体抗炎药或扑热息痛。

🔹局部制剂

有一些间接证据（未评估质量水平）表明，与安慰剂相比，非甾体抗炎药和外用搽剂可能更能减轻肌肉拉伤或扭伤引起的背痛（未报告效应大小），这可能适用于某些急性腰痛病例，而不会增加伤害风险。没有关于慢性腰痛疗效的数据，但来自其他慢性疼痛疾病（如膝骨关节炎）的间接证据表明效果有限。

🔹顺势疗法

没有可靠的证据表明顺势疗法对急性或慢性腰痛的疗效。虽然许多人可能认为顺势疗法无害，但一些间接风险可能适用，包括损害患者信任的风险和延迟使用可能更有效的治疗方法，例如表1中推荐的治疗方法。

🔹草药

与安慰剂相比，一些草药对急性和慢性腰痛都有疗效（质量为低到中等），例如辣椒或辣椒素膏药、魔鬼爪、柳树皮和外用薰衣草油。然而，由于试验之间的严重异质性（例如使用各种非标准结局指标来治疗疼痛或恢复，以及所用草药产品的配方和质量差异很大），效果的大小尚不清楚。大多数可用的试验都受到作者利益冲突的限制。危害是不确定的，试验中的报告不理想。