肩关节前方不稳定的整体治疗

来源：《中国医刊》第59卷第4期

作者：向明

Arciero等^[26]研究发现，对于中等大小的Hill-Sachs损伤患者，小至2mm的肩盂缺损即可显著降低软组织Bankart修复的稳定性，提示肩盂和肱骨头同时骨缺损对肩关节稳定性有累加的负面影响^[26]。随着“肩盂轨迹”等概念的提出及对骨损伤位置和大小重要性认识的加深，双极骨缺损的治疗方法已逐步得到改进^[12,26-27]。

Garcia等^[36]研究发现，在Hill-Sachs损伤较大时，即使肩盂骨缺损仅为5.3%，单纯Bankart修复的失败率也超过50%，表明此时单纯Bankart修复无效。因此，即使肩盂骨缺损小于10%，但如果伴有“偏离轨道”的Hill-Sachs损伤，仍然建议采用Bankart修复加Remplissage手术以提高治疗效果。临床上应根据肩盂缺损和Hill-Sachs损伤的“在轨”与“偏离轨道”情况结合独立危险因素优化治疗方案。复发性肩关节不稳定的独立危险因素包括年龄＜20～25岁，肩盂或/和肱骨头骨缺损，竞技、对抗和过顶运动，肩关节过度松弛，前盂唇韧带骨膜袖状撕脱，盂肱韧带肱骨侧撕脱等^[15-17]。

1、肩盂骨缺损＜10%的治疗方法

如果肩盂骨缺损在0%～10%之间，肩关节镜下Bankart修复应是最好的选择。关节镜修复创伤更小，术后瘢痕更少，且在稳定肩关节的同时具有诊断及治疗其他疾病的能力。一项系统综述发现，手术时患者取侧卧位有利于Bankart修复的操作及改善治疗结果^[37]。关节镜下Bankart修复是通过松解关节囊韧带复合体及新鲜化盂唇附着处，然后使用缝合锚钉修复关节囊和盂唇而重建解剖结构来完成的^[12]。

有调查显示，90%的外科医生把肩关节镜下Bankart修复作为治疗肩关节不稳定的初始选择^[38-39]，但关节镜术后的复发率仍可达9.9%～22%，此外，术前脱位次数多的患者术后复发风险更高^[40]。Locher等^[41]回顾分析了100例关节镜下Bankart修复的临床效果，其中88例存在“在轨”的Hill-Sachs损伤，12例存在“偏离轨道”的Hill-Sachs损伤，前者的复发率为6%（5/88），而后者的复发率为33%（4/12），“偏离轨道”与“在轨”患者术后复发的比值比为8.3。Shaha等^[42]观察了57例接受关节镜Bankart修复的患者，“在轨”患者的复发率为8%，而“偏离轨道”患者的复发率为75%。对于肩盂骨缺损＜10%但伴有“偏离轨道”的Hill-Sachs损伤者，在Bankart修复的同时应考虑联合Remplissage手术。Yamamoto等^[43]的后续研究进一步将“在轨”或非啮合型Hill-Sachs损伤分为“周围型在轨”（peripheral-track lesions，Hill-Sachs占位率≥75%）和“中央型在轨”（central-track lesions，Hill-Sachs占位率＜75%），发现“周围型在轨”患者关节镜Bankart修复术后的西安大略肩关节不稳指数（Western Ontario shoulder instability index，WOSI）评分明显较差。因此，即使是“在轨”的Hill-Sachs损伤，如果独立风险因素明确（如年轻男性、竞技对抗水平高），也应考虑采用软组织或骨性增强手术甚至Latarjet-Bristow手术。

肩盂骨缺损在10%～20%之间被定义为亚临界骨缺损，即使关节囊韧带复合体组织质量良好，单纯的Bankart修复也不能恢复盂肱关节的动力学（特别是肩盂骨缺损＞15%时），盂肱关节的平移仍然增大，在外展外旋位时可导致肱骨头后下方移位^[44]。此时，通常需要进行关节镜前方Bankart修复固定联合其他手术如Remplissage术。BRR手术（Bankart修复+Remplissage术）将后关节囊和/或冈下肌固定在Hill-Sachs骨缺损处，其产生的机械阻挡有时会妨碍肩关节外旋^[45-46]。

Yang等^[47]通过亚组分析发现，对于肩盂骨缺损＞15%的患者，BRR手术的失败率高达近30%，让人无法接受，即使是肩盂骨缺损在10%～15%的患者，BRR手术的失败率也较高。复发性肩关节不稳定中双极骨缺损可高达67%～87%^[21]，啮合型或“偏离轨道”的Hill-Sachs损伤可能进一步降低肩盂骨缺损的亚临界范围，对于肩盂骨缺损10%～20%即所谓的亚临界骨缺损患者，尤其是存在关节囊韧带复合体组织质量差、前盂唇韧带骨膜袖状撕脱损伤、啮合型Hill-Sachs损伤、关节镜修复失败、喜爱参加极限运动等风险因素的情况下，鉴于Bankart修复失败率较高，有学者激进地主张将Latarjet手术作为最佳选择。

近年针对亚临界骨缺损开展了软组织和骨性增强手术以提高疗效，降低治疗失败率。动力肩关节前方稳定术（dynamic anterior stabilization，DAS）利用肱二头肌长头肌腱增强了Bankart手术的修复效果，与Bankart修复联合应用时可将关节囊盂唇复合体重新附着固定到肩盂前缘，同时使用肱二头肌长头肌腱达到Latarjet手术的吊索效果，而不需对喙突进行截骨并将连接的联合肌腱转移到前盂关节，从而避免了Latarjet手术的相关并发症。

另有学者采用肩胛下肌加强联合Bankart修复以达到软组织增强的效果，降低了亚临界肩盂骨缺损的治疗失败率^[48-49]。Xiang等^[50]采用就近截取自体肩胛冈植骨结合Bankart修复的方法治疗骨质缺损10%～15%的复发性肩关节不稳定，该术式简单安全，可达到骨性增强的效果，对27例患者的回顾性分析显示术后肩关节功能评分和视觉模拟评分较术前明显改善，且未发生感染、取骨区骨折、血管神经损伤等严重并发症^[50]。但上述方法的临床效果仍需通过高质量研究进一步验证。

肩盂骨缺损＞20%或25%即被定义为临界骨缺损。对此类患者，目前已公认软组织修复手术不足以解决肩部不稳定的问题。传统上，Latarjet手术一直是骨块增强手术的金标准，长期随访已证实其临床疗效优良、失败率低且具有“三重阻挡”的增强效应。

Latarjet手术最初由Latarjet^[51]在1954年描述，Helfet^[52]在1958年将其改良为Latarjet-Bristow手术，Patte和Debeyre^[53]在1980年将其改良为Latarjet-Patte手术。目前规范的Latarjet-Bristow手术是由Walch改良完成的，其方法为劈开肩胛下肌、使用两枚螺钉固定喙突骨块，从而保证旋转稳定性，患者可在术后立即开始肩关节外旋活动^[54]。Latarjet-Bristow手术除了喙突骨块的骨性增强作用外，其软组织尚有三重阻挡效应：

①喙肩韧带与关节囊缝合起到了增强下盂肱韧带的作用；

②肌肉效应（即吊床效应，hammock effect），即转位后联合肌腱下压肩胛下肌的下半部分使其收紧，同时将其位置变得更低，起到了增强关节稳定性的作用，主要在中段活动（mid-range motion）时有效；

③由联合肌腱形成前侧壁垒引起的吊索效应，尤其在终末段活动（end-range motion）时有效。

后两种效应在文献中经常被混淆^[55]。因为Latarjet喙突骨块为平卧（喙突移植骨块下表面或内侧面与肩盂骨缺损面贴附）而Bristow喙突骨块是直立的（喙突移植骨块截骨面与肩盂骨缺损面贴附）且骨量较少，骨缺损较小时吊索效应更具生物力学效果，故肩盂骨缺损较小时Bristow手术的效果优于Latarjet手术；而如果骨缺损显著，Latarjet手术移植的喙突骨块的增强效应对肩部稳定性更为重要^[56]。

目前Latarjet手术有两种常用的技术用于喙突转位：传统的Latarjet手术和匹配弧（congruent arc）方式^[57]。传统的Latarjet手术将喙突下表面固定到关节盂前表面，为固定和骨愈合提供了较大的面积，但因前后径较小，其填补肩盂缺损并恢复肩盂宽度的潜力不足^[58]。匹配弧术式将喙突内侧固定到关节盂，旋转喙突骨90°使喙突的下表面与肩胛盂的关节表面之间形成一个匹配的弧面，并可提供更长的前后径以恢复肩盂宽度、填补较大的肩盂缺损^[58]，此外，喙突的内侧面弧度更接近于本身肩盂的曲率半径^[59]，而其不足之处在于肩盂和喙突之间的固定面积减少影响了骨愈合和固定的稳定性。尽管Latarjet术后复发性肩关节不稳定和翻修的发生率仅分别为3%和1%，但其并发症发生率高达30%，并有神经损伤的风险^[60]。

2011年，Young等^[61]报道了2000余例行切开Latarjet手术的患者，其脱位复发率仅为1%，重返运动率为83%，98%的患者自我评价结果为满意或非常满意，根据改良Rowe评分，76%的患者获得了良好或优异的结果，提示规范标准的手术操作对提高疗效、减少并发症极为重要。最近的一篇系统综述纳入了11项临床试验共1217例患者，对于大多数观察指标，切开和关节镜Latarjet手术之间并无明显差异，但关节镜Latarjet手术后WOSI评分更低、翻修率更高，而骨不愈合率更低^[62]。

在过去的十年中，临床上试图通过骨块增强手术解决Latarjet手术时遇到的一些困难：

①在处理肩盂骨缺损严重（≥40%）时的局限性；

②Latarjet手术失败后的翻修问题；

③该术式没有真正的关节面，无法实现肩盂弧的解剖重建。

此外，也有文献报道Latarjet术后并发盂肱关节骨关节炎和肩部残留疼痛的发生率较高^[63]。最常见的替代Latarjet手术的骨块增强方法是使用新鲜的胫骨远端同种异体移植物和自体髂骨或同种异体髂骨移植，随着关节镜技术的进步，这些手术均可在关节镜下完成，大多数研究显示开放和关节镜下骨块增强手术的结果相似且与Latarjet手术的结果相当^[63-64]。

虽然肩关节前方不稳定通过手术治疗可减少再脱位的发生，但术后仍然存在轻微的盂肱关节移位（屈曲：37%；外展：40%；体侧外旋：58%），即使在无症状的患者中也是如此。这种持续的微小不稳定可解释一些患者术后出现的残留疼痛、恐惧、无法恢复运动甚至肩关节再次脱位^[65]。了解这种术后微小不稳定也可避免不必要的物理治疗甚至再手术。

此外，区别于传统的康复理念（即认为术后肩关节均是稳定的），上述观点为术后康复治疗提供了新的理念。该理念包括基于神经肌肉和本体感觉的肩部“再传入”训练，通过认知行为途径使患者意识到残余微小移位并不一定导致复发性不稳定来消除病理性残余恐惧，再配以肩袖增强训练来避免肌肉疲劳引起的进一步功能障碍，特别是肱骨头的前上移位以及随之出现的撞击^[66]。

图1 肩关节前方不稳定手术治疗的技术路线