肩袖损伤是指肩关节周围肌腱的损伤，包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱。骨质疏松是骨密度降低，骨骼微结构破坏的疾病。两者合并时，肩袖损伤的愈合和手术治疗面临更多挑战。本文将探讨骨质疏松对肩袖损伤的影响、预测及改善方法，并结合病例分析，提出综合治疗方案。
概述
一、影像愈合因素
二、骨质疏松对肩袖的影响
1️⃣ 导致肱骨大结节局部骨质疏松
肩袖损伤后，肱骨大结节处的应力分布发生改变，加之骨质疏松的影响，使得该部位的骨质更容易出现疏松改变，进一步影响肩袖的修复和愈合。
2️⃣ 增加手术失败率
骨质疏松的肩袖损伤患者手术失败率较骨密度正常患者高7.5倍。这是因为骨质疏松导致骨的质量下降，锚钉在骨内的固定效果减弱，容易出现松动、拔出等情况，从而影响肩袖修复的稳定性。
3️⃣ 影响腱骨愈合界面
骨质疏松组腱骨愈合界面相对薄而紊乱，不利于肩袖与骨的愈合，增加了再撕裂的风险。
三、骨质疏松合并肩袖损伤改善方法
1️⃣ 增加固定点数量（双排固定）：双排固定可增加锚钉与骨的接触面积，提供更稳定的固定效果，有效规避骨质疏松引发的失效，是改善骨质疏松肩袖损伤的简单有效方法。
2️⃣ 锚钉位置选择：缝合锚钉应放置在大结节的近前方和中间部分，因为这些区域的骨密度相对较高，有利于锚钉的固定。在远端部分，由于骨密度较低，使用可生物降解的锚钉应谨慎，以免影响固定效果。
3️⃣ 锚钉把持力选择：根据患者的骨质疏松程度和肩袖损伤情况，选择合适把持力的锚钉，确保锚钉在骨内能够提供足够的固定强度，减少术后锚钉松动、拔出等并发症的发生。
4️⃣ PRP的应用：PRP可促进中小型肩袖撕裂的愈合，降低再撕裂率，但对于大撕裂，即使采用双排修复，单靠PRP的有益作用不足以弥补。此外，PRP的成本较高，临床应用时需综合考虑其效益。
临床病例分析
一、基本信息
患者张XX，女性，67岁，主诉右肩疼痛、活动受限3个月。夜间疼痛明显，影响睡眠，侧睡困难。既往有高血压病史，否认糖尿病。多次外院以“肩周炎”治疗后症状加重。治疗前骨密度T值-3.25，提示骨质疏松。
二、检查
1️⃣ 体格检查：
右侧优势肩
压痛点：喙突、肩峰前外侧、大小结节区
疼痛弧：60-120°
活动范围：前屈50°外展40°外旋10°内旋5°
Neer征 (+)，Hawkins征 (+)，Jobe试验 (+)，0°外旋抗阻 (+)，Bellypresstest (-)，lift-offtest (+)，O’brientest (+)，Cranktest (+)，恐惧实验 (-)，Yesgasontest (+)，Hoffman (-)，Jarktest (-)。
2️⃣ 影像学检查
术前X线
术前MRI
3️⃣ 常规检查
血常规、C反应蛋白、血沉、类风湿因子等检查均阴性
4️⃣ 骨密度检查
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三、术前诊断
1️⃣ 右肩袖撕裂
冈上肌+冈下肌全层大撕裂，分层撕裂
分型：Gotallier 3型，Hamada 3型
大小：>3cm
HAI：2.37mm
2️⃣ 右肩关节粘连
3️⃣ 右肩峰撞击征
4️⃣ 骨质疏松症
四、治疗方案
第一阶段：规范化保守治疗
1️⃣ 进行理疗，包括红外线照射、冲击波治疗和针灸。
2️⃣ 口服非甾体消炎止痛药，根据疼痛程度调整剂量。
3️⃣ 指导患者进行三角肌等肩部肌肉的功能康复锻炼。
4️⃣ 给予地舒单抗注射液抗骨质疏松治疗。
第二阶段：关节镜手术
全麻下进行手术，先进行手法松解和关节镜下松解术，解除肩关节粘连。
实施肩峰成型术，磨除肩峰下增生的骨质，消除撞击因素。
进行肩袖修补术，由于肩袖缺损较大，取自体阔筋膜进行补片修补，用双排锚钉固定，确保修复的稳定性。
无张力下肩袖部分修补完成后---肩袖缺损，怎么办？
取自体阔筋膜-补片修补
自体阔筋膜补片修补肩袖缺损
自体阔筋膜补片修补后检查
自体阔筋膜补片修补后
五、治疗效果
1️⃣ 术后3个月随访
功能评分：UCLA评分从术前的12分提高到31分，Constant评分从49分提高到76分，VAS评分从7分降低到2分，表明患者肩部功能明显改善，疼痛显著减轻。
活动范围：ROM（前屈）从50°增加到120°，ROM（外展）从40°增加到135°，肩关节活动度显著提高。
2️⃣ 术后8个月随访
UCLA评分进一步提高到33分，Constant评分提高到79分，VAS评分略有上升至4分，但仍在可接受范围内，说明肩部功能持续改善，疼痛控制良好。
ROM（前屈）达到135°，ROM（外展）为130°，活动范围进一步扩大。
3️⃣ 术后1年随访
骨密度T值从术前的-3.25提高到-2.1，表明抗骨质疏松治疗有效，骨密度得到改善。
总结
骨质疏松被视为肩袖撕裂术后愈合的一个独立危险因素，因此，在手术前后应系统且规范地进行抗骨质疏松治疗。术前需仔细评估，术中则需精准操作并测试锚钉把持力；在术中不强求足印区解剖修复，重点重建肩袖力偶；内排可并列附加锚钉或界面挤压钉。若术后出现愈合不良或再撕裂的情况，应再次进行仔细评估。对于那些无法完全避免的再撕裂病例，大部分患者仍能实现临床效果的显著改善。此外，术后的系统化康复锻炼也是至关重要的。
专家简介
王敏
广州红十字会医院骨科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，香港大学玛丽医院访问学者。
兼任广州市创伤烧伤紧急医学救援队副队长；广东省康复医学会科普工作委员会副主任委员；广东省医学会运动医学分会青年委员会副主任委员；广东省医学会运动医学分会委员；广东省医师协会运动医学医师分会委员；广州市医学会关节外科学分会委员；首届广州市科普专家；广东省科普专家库成员。
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