手术案例-复杂巨大后纵隔肿瘤切除
王明松教授 滕继平教授 罗聪聪医师
上海交通大学医学院附属第九人民医院 胸外科
患者：男性，60余岁
主诉：发热伴胸闷气促1月
现病史：患者入院前1月出现发热活动后胸闷气喘，当地医院考虑上呼吸道感染给予抗炎治疗无改善。进一步胸部CT检查提示后纵膈占位，团片状不均匀软组织团块，大小约10cm，增强后不均匀强化。右肺尖陈旧灶两肺散在炎症，双侧胸腔积液。当地医院予左侧胸腔闭式引流，脱落细胞病理考虑肉瘤。患者为进一步手术治疗遂来我院，拟诊“后纵隔占位”收治入院。
既往史：既往体健，否认高血压等疾病，否认烟酒史。
胸部增强CT：右后纵隔巨大占位，大小约9.2*11.5*11.6cm，形态欠规则，边界尚清，密度不均，增强后明显不均匀强化，C-：37HU，C+：63HU、82HU，病变与右侧肺门分界欠清。明显压迫右肺支气管，食管，肺静脉，左心房。双侧少量胸腔积液，左侧较右侧偏多。
胃镜：胃镜可顺利通过，提示慢性浅表-萎缩性胃炎，胃窦多发黄色瘤。
其余检查：未见明显异常
氧分压 69.5mmHg↓，血钠135mmol/L↓， BNP124pg/ml↑，Hb8.1g/L↓，白蛋白26g/L↓，白细胞9.9*10^9/L↑,中性粒88.7↑%，CRP 81.9mg/L↑。
肿瘤标志物: 糖类抗原125 68.50 U/mL↑, 神经元特异烯醇化酶 26.1 ng/mL↑, 角蛋白19片段 4.96 ng/mL↑, 铁蛋白 973.77 ng/mL↑。
余未见明显异常
1、术前CT提示双侧胸腔积液，氧分压偏低，电解质紊乱，低蛋白，来院予吸氧，纠正水电解质平衡及低蛋白血症，调整患者身体状态。
2、肿瘤明显压迫右侧支气管，支气管狭窄，有气管软化等风险，术中插管困难，术前请麻醉科会诊联合评估。
3、肿瘤位于后纵隔，肿块巨大，与右侧肺门分界欠清，考虑侵犯右侧肺门，明显压迫右侧支气管，位置固定，活动度差。备肺叶切除，尽可能保留更多肺组织，如肿块完全侵犯右侧肺门，无法分离，备行全肺切除。
4、肿瘤位于心脏后方，明显压迫左心房，术中有损伤心脏的风险。术前心脏外科会诊评估。术中探查若肿瘤明显侵犯心脏，需心脏外科联合手术。术前CT提示肿块明显强化，有粗滋养血管穿行其中。术中出血风险极高。术前需备血，报备重大手术。
5、肿瘤压迫食管，有侵犯食道风险，术前胃镜检查未见肿瘤侵犯，胃镜可通过食道。术中提前放置胃管，便于术中分离辨认，减少手术食管损伤风险。肿瘤长至胸腔对侧，紧邻降主动脉，CT显示边界尚清，术中仔细辨认，避免损伤降主动脉造成大出血。
术中发现肿块侵犯右中下肺，质地脆，易出血，血供异常丰富，活动度极差，无操作空间，手术难度极大。
“分块切除”理念，分块切除肿瘤，暴露出空间，最终完全切除肿瘤、侵犯的右肺下叶及部分右肺中叶，保留了部分中叶及上叶。术中温热蒸馏水冲洗干净。
·切除肿瘤、右下肺及部分右中肺
·肿瘤切除干净，保留了部分右中肺及右上肺
·术后复查胸部CT显示肿块完全切除干净
术后入ICU监护，5天后转入普通病房，术后康复顺利，拔除胸腔引流管，术后11天顺利出院。
007225-240807
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