编者按
山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）从今年3月份开始开展Tubeless手术，短短4个月时间已累积超过100例。该技术的实践为患者的康复按下了快进键，部分手术甚至能做成日间手术。田辉院长和麻醉科吴剑波主任在接受采访时均表示，他们的终极追求就是让病人能够安全、舒适、满意，而 Tubeless技术的开展，正在帮助其实现这一目标。
当然，Tubeless技术的开展目前仍然存在争议，本期【E起探秘Tubeless】邀请山东第一医科大学第一附属医院的田辉院长及吴剑波主任从医院管理者/胸外科和麻醉科的视角，来和大家聊聊Tubeless的优势和争议。
田辉 院长：外科医学的发展有三大趋势：微创、AI技术发展和加速康复。医学技术的发展，是希望病人到了医疗机构能够更安全、更舒适、更满意。其实我们作为医务工作者，终极追求就是让病人能够安全、舒适、满意！
近年来，千佛山医院胸外科在大力地开展Tubeless手术，麻醉中不做气管插管，病人有自主呼吸，而且我们手术有些也可以做人工智能机器人微创手术，也可以做腔镜手术，术后不插胸引管，不插尿管，病人就可以清醒以后从手术台上走下来，自行走回病房，让病人更舒适、更微创，那病人肯定就更满意！
田辉 院长：我们医院刚刚入选日间医疗质量规范化管理哨点医院名单（第二批），我想这是对我们医院的鼓励。Tubeless日间手术的开展，关键是在术前，包括麻醉的评估。再就是术中，精准的微创手术。不插管，第二天病人如果没有其他情况的话，就可以出院，Tubeless完全可以做成日间手术。
加速康复对实施要创造两个条件：第一是多学科，以患者为中心，以外科为主导，包括麻醉、疼痛等多学科的协作，让患者加速康复，住院时间缩短、康复快、费用低；第二是个体化，Tubeless手术并非适合每一个病人，要有术前的精准评估、麻醉的评估来判断是否能做Tubeless手术。
把Tubeless手术做成日间手术得有一个循序渐进的过程，我们在积极地推动。日间手术在胸外科的适应证包括肺大泡、手汗症、肺的楔型切除、肺段切除，甚至部分的肺叶切除。如果能够术前认真的评估、手术做得更精细，不插管，没有尿管，没有营养管，没有胸引管，病人完全可以做成日间手术。我们也在努力，在争取让更多胸外科病种能够做成日间手术。
吴剑波 主任：我们知道胸科手术一直在致力于开展快速康复，快速康复理念的推进，实际上就包含了如何通过手术和麻醉整个完善的手术管理，让患者花更少的费用，在更短的时间内达到康复的目的。基于这个基本理念，近年来很多专家提出了Tubeless不插管胸科手术麻醉的理念。
这个理念是有争议的，有的专家提出来Tubeless的麻醉技术是一种倒退，因为现在大部分的手术是做全麻，是做气管插管，用阿片类药物、肌松药、镇静药。
我们通过单肺通气的技术来完成大部分胸科的手术，但这种技术不做气管插管，可能只是放喉罩，同时不放置胸腔引流管，不放置导尿管。可能对于围手术期的管理提高了要求，但是大大提升了我们对于ERAS理念的贯彻程度。所以从这个角度来讲，这种技术的推行不是一种倒退，反而是通过我们的不断努力让患者受益，提升我们胸外科手术的效率和质量以及患者的满意度。
从另外一个角度讲，Tubeless技术的实施也非常符合我们现代医院快速周转，提升工作效率的要求。所以说Tubeless尽管存在争议，但是各个医院都在如火如荼地推进，就是因为它符合ERAS理念，符合患者能够在最短时间内完成外科手术的治疗，能够尽快康复的要求。
第二个方面，我想给大家分享的是如何去更好地开展Tubeless。
首先，开展这种手术必须要选择合适的病例，并不是所有的病例都适合采用Tubeless技术。比如说常见的肺叶切除、楔形切除、纵隔手术以及手汗症、肺大泡这些手术，它需要的手术时间相对比较短，可以通过胸腔镜或者机器人这种快速的技术来解决问题，所以说病例的选择非常重要。
之所以说有人反对这种技术，是因为它不能够适用于大部分的其他手术，比如说体型比较大比较胖，BMI值比较高的一些病人，他的氧耗比较高，不适合这种保留自主呼吸的Tubeless技术。再比如说一些手术特别复杂，手术时间特别长，也不适合采用这种技术，不利于保障患者在围手术期的安全。
还有一种情况就是我们团队的配合，这种技术的开展，对我们术前的评估，病例的选择，术前的准备，外科团队技术的精进以及麻醉护理团队技术的精进都提出了更高的要求。所以说一个高水平的团队的合作是保障Tubeless技术顺利开展，保障患者安全，提升患者满意度的基本要求。
吴剑波 主任：之所以开展这种技术，就是因为传统的胸科手术麻醉存在一些弊端，比如传统的胸科手术麻醉必须采用插管的全身麻醉，一是采用双插管达到单肺通气的目的，第二需使用足够量的阿片类药物和肌松药，第三需要机械通气，实际上这些操作会大幅度提升术后肺部并发症。同时，传统的麻醉对于镇静镇痛、麻醉深度的要求比较高，导致由于手术本身或者麻醉管理带来的肺部并发症会远远高于其他的学科。
提出这种技术也是为了降低患者围手术期的并发症，我们过去这段时间做了上百例Tubeless手术，结果也显示患者的术后的肺部并发症会大幅度降低，患者的住院时间、住院费用也会大幅降低，这就都符合了快速康复的理念。
通过我们前期的实践，有几点经验可以给大家分享：
第一，药物的选择，不需要复杂，可能大部分病人我们使用右美托咪定、丙泊酚、瑞芬或者阿芬这些简单的药物。再辅以完善的椎旁神经阻滞，放一个喉罩就可以保障我们手术的顺利进行。
第二，自主呼吸状态下，我们还要避免的一个问题就是纵隔摆动。所以进了胸腔以后要有完善的局麻药的喷洒和完善的迷走神经阻滞。通过这几点，可以保障患者在自主呼吸状态下手术侧肺完善的塌陷，保障手术顺利进行。
所以基于以上我们的实践，我们也发现Tubeless技术实际上是传统的胸科手术麻醉的一种简化，我们医院患者医护人员都会受益，这也是我们下个追求的目标。
最后还要强调的是，开展这种技术之所以有争议，就是因为有的人他没有选择合适的适应证，导致在围手术期产生一些非预料的并发症，这是我们不希望看到的。所以合适的病例非常重要，合适的麻醉气道管理方案也非常重要，我们通过技术的完善，来保障患者在围手术期的安全，来保障患者的舒适性，尤其是镇痛这是必须要做好的。我们知道胸科的镇痛，主要集中于两点，一是切口痛，第二就是引流管所带来胸膜刺激肿痛。所以说，我们有完善的胸椎旁的神经阻滞，再加上不放置引流管，不放置导尿管，这样就大大减少了术后患者的不适，提升了患者的满意度。
尽管这种方式有争议，但是我们还是坚持认为他是我们胸科手术麻醉的一种极简思维，我们现代胸科手术快速康复理念得到贯彻的一种新技术，值得大家推广。前提是要做好相关的管理工作，而不是适用于所有的病人，也不是适用所有的团队，这是我们所强调的。
007109-240730
讲课内容仅代表专家个人观点，仅供医疗专业人士参考
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