颈胸交界部肿瘤的手术处理技术
李好，王明松
上海交通大学医学院附属第九人民医院
通讯作者：王明松
王明松
主任医师，博士生导师
上海交通大学医学院附属第九人民医院
胸外科行政主任
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颈胸交界部肿瘤临床上并不罕见，手术操作过程中，肿瘤的暴露成了最大的问题，即使应用头灯照明，胸腔镜照明，多位助手的牵拉协助，肿瘤的暴露仍成为很大的难题。由于肿瘤往往过大，且颈胸交界部空间相对狭小，肿瘤的后方或者说背侧难于探查或游离，因此术者进一步操作将变得非常棘手，如若强行分离极易造成大出血，神经损伤等一些重大并发症。因此笔者提出了两种较为创新和代表性的手术处理技术。相关内容于2024年5月发表在中华胸部外科电子杂志上（李好,王明松. 颈胸交界部肿瘤的手术策略[J].中华胸部外科电子杂志,2024,11(2):85-90. DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8773.）图1。
图1
颈胸交界部肿瘤发生位置多变，形态各异，病理类型多样。造成手术方式的多样化。总体来说分为微创及开放两种手术入路方式，少数病例需结合颈部切口联合胸部开放或微创切口入路。根据肿瘤生长位置的不同，导致手术入路方式各异。
01
微创手术入路
微创手术入路分为颈部微创小切口（包括胸骨上窝小切口、锁骨上小切口等）、腔镜微创、达芬奇机器人微创。
部分类型肿瘤不但处在颈胸交界部，而且其颈部部分或胸部部分范围均较大，对于活动性好，边界清晰的肿瘤，此时可行联合切口切除肿瘤。如颈部小切口联合腔镜切口或颈部小切口联合达芬奇机器人切口，颈部和胸部分别游离，避免一侧游离过深，以致暴露困难、增加损伤、出血等风险。
02
开放手术入路
开放手术入路包括胸骨正中切口、Grunenwald切口和”L”型切口、PauIson切口等。
对于肿块较大，不适合微创手术的患者，常采用开放手术入路。或者微创手术进行当中出现大出血或者切除困难等情况，常也需中转成为开放手术入路。
还有其他一些开放手术切口，基本是上述几个切口的延伸或者改良，对于不同部位，不同切除范围的肿瘤采用不同的入路方法。总的治疗原则是显露充分、保留功能，减少创伤，确保安全，平衡利弊，让患者的健康利益最大化。
01
分块处理技术
颈胸交界部肿瘤部分病理为良性，有的处在良恶性之间的，肿瘤较大，影响暴露的，可分块处理，即采用分块切除的方法。分块处理，在不影响切除效果的前提下，暴露能得到显著的提升，大大降低了手术风险。对于良性肿瘤来说，严重的并发症，如神经损伤或大出血是得不偿失的。因此肿瘤分块处理，在不影响完整切除、治疗效果的前提下，还能够提高切除效率，减少创伤，缩短手术时间。
02
膜内处理技术
大部分良性肿瘤，包膜完整，边界较清晰，侵袭性不强，对于此类型肿瘤，包膜内处理不但是有效的处理方式，更是安全的处理方式。很多颈胸交界部肿瘤呈现良性特征，如膨胀性生长，包膜光滑，与周围组织界限清晰，组织疏松。此种类型可予以包膜内逐步游离肿块，避免游离过程中损伤周围神经、血管等重要组织。包膜内除了肿瘤的滋养血管外，无其余粗大血管，也极少有神经生长入包膜内。因此，包膜内处理肿块不但能够完整游离肿块，而且安全性能够得到保证。
此两种方法优势明显，可安全有效地达到切除肿瘤的目的，对良性肿瘤尤为适用，对于恶性肿瘤，在根治性完整切除风险较高的情况下（如发生不可挽救的大出血、脏器破裂等情况），此两项处理技术也推荐采用，在主体肿瘤切除后、暴露改善的情况下，再逐步切除残余的肿瘤，再跟进后续肿瘤的综合治疗，如放化疗、靶向治疗、免疫治疗等，以达到最安全，最有效的治疗肿瘤的目的。
图2 膜内处理
图3 分块切除
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