第77届JATS学术年会热点：非实性小结节亚肺叶切除术式选择

77^thJATS学术年会热点

非实性小结节亚肺叶切除术式选择

日本胸部外科学会(JATS)成立于1948年，是日本国内具备相当影响力的心胸外科专业学术组织，自创立以来已连续举办77届学术年会，在国际上也享有较高声誉。2024年11月1~4日，第77届JATS学术年会在日本金泽成功召开。

E起爱胸外编辑部整理部分胸外手术相关的热点内容，以飨读者。本期以“非实性小结节亚肺叶切除术式选择”为主题，以期与各位专家共同交流日本胸外界对此主题的临床实践和研究成果。（热点选择仅供参考）   

 随着JCOG0804、JCOG0802、JCOG1211、CALGB140503等临床研究结果的相继发表，亚肺叶术式的适应证迎来了重大变革。

2024年9月发布的《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》^[1]中，亚肺叶切除适应证为：“（1）对于外周型、T1a~b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，应强烈考虑进行亚肺叶切除术，首选肺段切除术。（2）对于外周型、T1a~b、N0但是肺功能储备差或者存在其他重大合并症不适宜进行肺叶切除术的高危患者，推荐楔形切除术，其次考虑肺段切除术”。

2024年3月NCCN指南《非小细胞肺癌2024V3版》^[2]也更新亚肺叶切除适应证为：“对于外周型T1ab、N0肿瘤，应强烈考虑进行亚肺叶切除术：肺段切除和楔形切除，肺段切除术（首选）或楔形切除术是适用于肺功能储备差或存在其他重大并发症不宜进行肺叶切除术的特定患者”。

2024年9月线上发布的《日本肺癌诊疗指南2024版》^[3]关于临床IA1-2期NSCLC外科术式推荐意见为：“强烈推荐对临床分期IA1-2期、CTR≤0.25的外周型NSCLC患者行亚肺叶手术（肺段切除或楔形切除）；强烈推荐对临床分期IA1-2期、0.25＜CTR≤0.5的外周型NSCLC患者行肺段手术；强烈推荐对临床分期IA1-2期、CTR＞0.5的外周型NSCLC患者行肺段手术或肺叶手术”。

如下表总结所示，中美日三国2024年版指南针对临床分期IA1-2期外周型NSCLC患者外科手术术式建议不尽相同。

根据上表所示，针对非实性小结节（含磨玻璃成分），中美日三国指南推荐行亚肺叶切除，但是亚肺叶术式的细分有所不同：

• 《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》推荐亚肺叶切除，优选肺段；

• NCCN指南《非小细胞肺癌2024V3版》推荐亚肺叶切除，未做优选推荐；

• 《日本肺癌诊疗指南2024版》则根据CTR比值细分推荐：CTR≤0.25行亚肺叶手术（肺段切除或楔形切除），0.25＜CTR≤0.5行肺段手术，CTR＞0.5行肺段手术或肺叶手术。

本次会议“小肺癌肺段切除和楔形切除的功与过”和“肺癌”等环节针对上述问题进行了诸多专题报告，主要观点如下所示：

观点一：需要随机对照实验决定最佳术式。

近畿大学医学部外科学教室呼吸器外科津谷康大教授在“亚肺叶手术对早期肺癌的意义：肺段切除还是楔形切除”报告中提出：既往研究指出，肺段切除是解剖性切除，肺门和肺内淋巴结清扫上更具有优势，楔形切除的优点是手法简便；对于GGO为主的低恶性肺癌，楔形切除和肺段切除成绩相当，但对于实性成分为主的肺癌中，在复发等方面肺段切除优于楔形切除；既往没有进行过肺段切除和楔形切除的随机对照试验，但正在进行中的JCOG1909(ANSWER)和JCOG2109(AWSOME)两项不同条件下肺段切除与楔形切除随机对照的试验结果会使得指征更明确。

观点二：CTR≥0.5时肺段切除优于楔形切除。

 新潟大学医齿学综合研究科呼吸循环外科学分部小池辉元教授在“小肺癌肺段切除和楔形切除的功与过”报告中提出：根据本中心2012-2022年6月间245例肺段切除和55例楔形切除患者的回顾性分析结论，在两组间肿瘤直径没有差异(1.6 vs. 1.6cm)、肺段组CTR中位数更高(1.0 vs. 0.74)的条件下，手术时间肺段手术更长(178 vs. 90min、术后并发症肺段略高(22% vs. 15%)、需要介入的肺漏气并发症肺段略低(7% vs. 9%)、生存上仅楔形组1名患者其他疾病死亡；但是在5年无局部复发率上，肺段切除明显更好(89% vs. 74%,p=0.001),尤其在CTR≥0.5的患者中，肺段切除的5年无局部复发率显著优于楔形切除(91%vs72%,p=0.001)；因此肺段手术和楔形切除相比，术后并发症发生率没有明显差异，但局部控制更优，如果选择亚肺叶手术，肺段手术是妥当的。

广岛大学肿瘤外科坪川典史教授在“直径2cm以下外周型伴有GGO且实性成分占优的临床IA期NSCLC行楔形切除是否妥当？”报告中提出：根据三中心2010-2022年132例肺段切除和102例楔形切除患者的回顾性分析结论，在楔形组显著高龄(73 vs. 71岁,p=0.042)且实性成分直径更低(10 vs.11mm,p=0.019)、且性别&吸烟史&SUVmax两组间没差异的条件下，5年OS肺段组显著优于楔形组(97.4% vs. 89.8%,p=0.031)，5年RFS肺段组显著优于楔形组(95.5% vs. 85.0%,p=0.002)，5年累计复发率肺段组显著优于楔形组(2.0% vs. 9.7%,p＜0.001)，两组均未出现局部复发，仅6例出现复发；在倾向性评分匹配各61例患者的分析中，患者背景没有显著差异，5年OS肺段组显著优于楔形组(97.3% vs. 83.3%,p=0.012)，5年RFS肺段组显著优于楔形组(95.6% vs. 78.4%,p=0.005)，5年累计复发率肺段组显著优于楔形组(1.7% vs. 13.1%,p=0.002)；在使用趋势评分的多变量Cox回归分析中，楔形切除均为OS、RFS的独立预后预测因子(P=0.028，P<0.001)；因此，直径2cm以下外周型伴有GGO且实性成分占优的临床IA期NSCLC，如果患者耐受手术，最好进行肺段手术。

观点三：CTR≤0.5时楔形切除是可以的选择。

金泽医科大学呼吸器外科本野望教授在 “亚肺叶手术（楔形切除及肺段切除）的功过：对预后和术后并发症影响”报告中提出：根据本中心2012-2021年间470例临床分期IA2一下的NSCLC患者回顾性分析结论，楔形组116例、肺段组98例、肺叶组256例，5年无复发生存率楔形切除组显著不佳(楔形vs.肺段vs.肺段=75.5% vs. 90.6% vs. 88.0%)；在CTR＞0.5的亚组分析中，楔形切除组5年无复发生存率显著不佳(楔形vs.肺段vs.肺段=72.1% vs. 85.8% vs. 86.8%,p＜0.01)且肺段组和肺叶组间无显著差异(p=0.93)；在CTR≤0.5的亚组分析中，三种术式的5年无复发生存率没有显著差异性(楔形vs.肺段vs.肺段=93.7% vs. 100% vs. 92.1%,p=0.48) ；在无复发生存的多变量分析中，楔形组对于肺叶组明显预后不良(HR3.74,p＜0.01)，但楔形组和肺段组(HR1.96,p=0.17)以及肺段组和肺叶组(HR1.91,p＝0.26)的比较没有显著差异。在术后并发症的多变量分析中，楔形组和肺段组(OR0.25,p<0.01)以及楔形组和肺叶组(OR0.38,p<0.01)比较中，楔形风险明显降低，但在肺段组和肺叶组的比较中没有显著差异(OR1.51,p＝0.17)；因此，在临床分期IA2以下的NSCLC中，肺段切除与肺叶切除相比预后及术后并发症相同，被认为是标准手术之一，楔形切除考虑到并存疾病等，作为妥协性亚肺叶手术的情况较多，虽预后不良但术后并发症发生率明显减少，在CTR≤0.5的患者中也可以期待预后，因此认为是选择之一。

观点四：即使CTR＞0.5，当肿瘤存在于胸膜正下方(边缘距离脏层胸膜＜1cm)时，楔形切除有可能成为根治手术。

观点四：即使CTR＞0.5，当肿瘤存在于胸膜正下方(边缘距离脏层胸膜＜1cm)时，楔形切除有可能成为根治手术。

川崎医科大学呼吸器外科最相晋辅教授在“外周型小型NSCLC是否允许楔形切除？探索楔形切除作为肺癌根治手术可能性”报告中指出：根据本中心2005-2021年外野1/3、直径≤2cm、CTR＞0.5、cN0M0NSCLC患者行根治性切除265位患者的回顾性分析结论，楔形切除组75例、解剖性切除组190例(肺叶138例&肺段52例) ；楔形组高龄、PS1~2、吸烟史、非腺癌等因素相比解剖性切除组有显著差异，体现出妥协性切除结果；楔形组和解剖性切除组比，术后复发无差异(21.3% vs. 19.5%,p=0.735)、局部复发显著增多(4.0% vs. 0%,p=0.022) 且5年OS显著不佳(65.5% vs. 79.6%,p=0.020) ；但是在肿瘤边缘距离脏层胸膜＜1cm的亚组中，楔形组(52例)和解剖性切除组(91组)均无局部复发，5年OS也没有显著差异(69.1% vs. 76.6%);在倾向性评分匹配的各28例中，楔形组和解剖性切除组的术后复发(25.0% vs. 21.4%)和5年OS(75.6% vs 73.6%)均没有显著差异。因此，在外周型小型NSCLC中，与解剖学切除相比，楔形切除局部复发较多，预后不良。存在于胸膜正下方并确保充分的切缘时，楔形切除和解剖性切除的局部控制和预后均无差异，楔形切除可能成为根治手术。

针对“非实性小结节亚肺叶切除术式选择”，日本专家在第77届JATS学术年会上报告的内容观点与《日本肺癌诊疗指南2024版》推荐的适应证大体相同。虽未将CTR=0.25作为分界值，但基本上实性成分占优的磨玻璃结节推荐肺段切除，磨玻璃成分占优的结节可以行楔形切除，同时又提出即使CTR＞0.5但肿瘤边缘距离脏层胸膜＜1cm时也可行楔形切除的观点。诚邀您参加如下调研交流临床实践经验。

下一篇本编辑部将带来“实性小结节手术切除术式选择”的分享，敬请期待！

[1] NCCN. NCCN指南 非小细胞肺癌2023V3版 www.nccnchina.org.cn/guide/detail/575

[2] 中华医学会肿瘤学分会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）. 中华肿瘤杂志，2024，46(09):805-843.

[3] 日本肺癌协会. 日本肺癌诊疗指南2024年版. https://www.haigan.gr.jp/publication/guideline/examination/2024/1/2/240102010100.html

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