一名患有双侧卵巢癌、腹膜播散和肝肺多处转移的患者，产后六个月突然出现腹水。该病例表明，不仅化疗和免疫疗法的联合作用，而且各种免疫细胞疗法的联合使用，都可以为预后极差且标准治疗选择很少的患者提供有益的临床效果。
双侧卵巢癌伴腹膜播散及大量腹水是一种极其严重的疾病，化疗是唯一可行的治疗方法。最近有报道称抗肿瘤免疫机制的参与是化疗抗肿瘤作用的机制之一，化疗与免疫治疗的协同作用正受到关注[1,2]。
WT1是一种常见的癌症抗原，在各种类型的癌症中均有高表达，其临床实用性已得到美国国家癌症研究所研究的高度评价[3]。本文描述的病例中，WT1树突状细胞疫苗疗法（WT1-DC）与化疗同时开始，并同时进行多轮NK细胞疗法。
病例陈述
一名30多岁健康女性，生下二胎半年后突然出现腹水，确诊前11天全身PET-CT提示双侧卵巢癌，腹膜播散，肝多发转移、骨转移、肺转移，诊断为IV期（图1A），病理诊断为子宫内膜癌。确诊当天腹部CT扫描提示大量腹水（图2A）。未实施手术及放疗，开始紫杉醇180mg/m2及卡铂AUC5每3周方案治疗。
图 1：PET-CT显示治疗前后对照
（A）可见原发性卵巢癌及肝脏、腹膜、肺等多处转移灶（黑色箭头）。（B）142天PET-CT显示原发性肿瘤明显缩小，肺转移灶及腹膜播散灶消失，肝转移灶缩小。白色箭头表示腹股沟区接种树突状细胞疫苗后出现的炎症反应。
图2：NK细胞治疗对照，腹水明显减少
（A）确诊时腹部CT。可见大量腹水（*）。白色箭头表示肝转移。（B）确诊后第56天腹部CT。腹水明显减少，肝转移灶也缩小。
应患者要求，免疫治疗与化疗同时进行。从第18天开始，每两周注射一次 WT1-DC 和 nivolumab 20 mg div。通过血液分离术从患者外周血中收集的单核细胞在细胞培养实验室中分化为成熟的DC，为期两周。将WT1抗原脉冲到未分化的DC上以完成WT1-DC疫苗。将一个DC剂量调整为27.4x106个细胞，并在双侧腹股沟淋巴结附近以半剂量注射。
另外，在前臂内侧摄入0.1 mL WT1，评估出现的红斑（迟发型超敏反应，DTH）的大小作为WT1特异性细胞毒性T细胞诱导的指标。首次给药当晚观察到发热39.4℃，给药后三天内免疫反应良好，DTH max为35 mm（图3）。然而，第37天腹水仍然明显，癌胚抗原（CEA）降低，CA125升高。测量到NK活性较低，E/T比为10:1时为7.7%，20:1时为11.1%，因此加入了活化NK细胞疗法（图4A - 4B）。
图3：WT1-DC给药后的DTH和体温。免疫反应性良好，第一次注射后高烧39℃或更高。
图4 肿瘤标志物与腹围长度的变化
(A) 癌胚抗原 (CEA)，(B) 糖类抗原 125 (CA125)，(C) 腹围。CEA 随着化疗的开始而暂时下降，但在第 37 天开始上升。在三轮 NK 细胞治疗期间，CEA 和腹围均下降。CA125 在前三剂 NK 期间持续上升，但在第三剂后迅速下降。绿色区域表示 WT1-DC 疫苗治疗的持续时间。灰色区域表示 NK 细胞治疗的持续时间。虚线是 NK 细胞给药的日期。
NK细胞由外周血采集淋巴细胞经三周分化为高活性NK细胞，第39、52、60天注射成熟NK细胞，每次注射后3天内均出现高热40℃以上，第三次NK细胞治疗后CEA、CA125明显下降，腹围明显减小（图4）。第56天腹部CT示腹水较确诊时明显减少，肝转移灶缩小（图2B）。
由于三次NK细胞治疗均显示出临床有益的改善，因此在第94天和第123天进行了额外的NK细胞治疗。随着第四次和第五次NK细胞治疗，轻度升高的CEA和腹水也开始再次下降。另一方面，CA125继续下降。NK细胞治疗平均每剂细胞数为4.49±2.2 x 109，NK细胞百分比为56.9±22.7％，NKT细胞百分比为20.7±13.2％，T细胞百分比为19.4±10.6％，活细胞百分比为93.4±3.4％。第142天的PET-CT显示肺转移和腹膜播散消失，肝转移和原发病灶明显缩小（图1B）。
免疫治疗期间，血液中的中性粒细胞/淋巴细胞比率（N/L）持续下降，并转变为以淋巴细胞为主（图5）。
图5：血液中免疫细胞的变化
白细胞、（B）淋巴细胞占白细胞的比例、（C）中性粒细胞占白细胞的比例、（D）中性粒细胞/淋巴细胞比例。在免疫细胞治疗过程中，淋巴细胞比例上升，中性粒细胞比例下降；中性粒细胞/淋巴细胞比例逐渐下降，忽上忽下，直至稳定在一个较低的值。
由于肿瘤明显缩小，患者计划考虑进行原发肿瘤根治性切除术。整个治疗期间，患者除注射树突状细胞疫苗或NK细胞引起的发热外，未出现其他副作用。
讨论
本例患者产后半年因腹水突然积聚，发现双侧卵巢癌，且全身多处转移，患者按常规治疗方案开始仅进行化疗，但医生认为预后不良，因此开始同时进行免疫细胞治疗。
免疫细胞疗法采用WT1-DC疫苗。WT1是常见的癌症抗原之一，根据美国国家癌症研究所2009年的一份报告，WT1在75种常见癌症抗原中，在治疗效果、免疫原性、癌症特异性和表达等九个类别的总体评分中排名第一[3]。超过90%的肺腺癌病例也表达WT1 [5]。在本病例中，WT1被用作树突状细胞疫苗的靶抗原，WT1-DC给药足以诱导WT1特异性细胞毒性T细胞，因为患者表现出高烧和明显的DTH，平均直径为54.3毫米[6,7]。
在开始DC疫苗治疗后，CEA下降，而CA125反而升高。这表明肿瘤的性质随着治疗而改变。但是，由于开始使用树突状细胞疫苗后腹水仍然明显，并且血液测试中的NK活性较低，因此研究者决定在此病例的治疗中添加高活性NK细胞疗法。每次注射NK细胞时发热都高于40℃，这表明注射的NK细胞在体内产生了免疫反应。本文的研究者曾报道，WT1树突状细胞疫苗治疗引起的发热是良好预后的标志，这种反应很可能在所谓的“热肿瘤”中引起[7]。NK细胞疗法可能也发生了同样的现象，尤其是腹水明显减少，这表明NK细胞疗法显著减少了腹膜播散。
自20世纪80年代以来，NK细胞疗法作为癌症免疫疗法的潜力已通过临床前研究得到探索[4]。据报道，NK活性较高的患者的无进展生存期较长[8]，目前已知通过在体外激活和增殖 NK细胞可显著提高其抗肿瘤活性以达到一定的临床疗效。然而，仅靠NK细胞的治疗效果还不够，目前正在探索改进培养方法、对NK细胞进行基因改造以及与分子靶向药物联合使用等方法[9,10]。
尽管关于树突状细胞 (DC) 和NK细胞之间的相互作用仍有许多未知数，但早在1999年《自然医学》杂志上就有报道称，树突状细胞通过粘附体内休眠的NK细胞来激活NK细胞，从而促进其抗肿瘤作用[11]。树突状细胞在其膜表面表达TNF配体，可激活NK细胞，而树突状细胞衍生的外泌体中的TNF也已知可通过与NK细胞上的TNF受体结合来激活NK细胞[12]。
活化的NK细胞通过分泌INFγ和TNFα反过来激活DC，而NK细胞来源的趋化因子如CCL4、CCL5和XCL1也能促进DC向肿瘤部位迁移[13]。总之，作为获得性免疫的DC和作为先天性免疫的NK细胞之间并没有明显的区别，DC和NK细胞之间可能存在着紧密的细胞间通讯，从而决定了整体的抗肿瘤免疫强度[14]。
免疫细胞给药后出现发热反应是患者体内抗肿瘤免疫激活的指标。在本病例中，NK 细胞给药后观察到高度发热反应，但并非所有患者都出现这种反应。根据研究者的经验，当癌症患者仅接受NK细胞治疗时，发热反应通常不存在（未发表的数据）。
本文病例首先开始使用WT1-DC疫苗，随后添加NK细胞疗法。考虑到称为DC-NK轴的相互作用关系，临床上有意义的抗肿瘤效果可能是通过NK细胞疗法和DC疫苗疗法的结合协同实现的。免疫状况状态 (IPS) 是全身抗肿瘤免疫的有用指标，在本病例中，在WT1-DC疫苗治疗和NK细胞治疗过程中观察到持续改善[15]。尤其是随着CA125的急剧上升，N/L比值也显著升高，但在经过三轮NK细胞治疗后，N/L比值急剧下降，并稳定在较低水平，这表明这些治疗可能有利于延长寿命，因为IPS的改善是长期预后的有用指标。
结论
在本案例中，WT1-DC疫苗疗法、NK细胞疗法和 nivolumab 的联合使用成功显著缩小了 IV 期卵巢癌（伴有多个全身转移）的体积。DC和NK细胞之间存在细胞间相互作用，称为 DC-NK 轴，可激活两侧的细胞功能并增强抗肿瘤作用。即使NK细胞单一疗法的临床疗效较低，但与树突状细胞疫苗联合使用时也可能产生较高的临床疗效。
由于免疫细胞间的通讯机制尚不明确，因此使用多种免疫细胞的联合免疫治疗有可能产生有益的治疗效果，未来的研究应重点关注联合免疫治疗。
作者：摩西| 编辑：暖风
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