论著|腹腔镜右半结肠癌根治术中闭合系膜裂隙对围手术期影响的全国多中心前瞻性研究——刘刚 徐炜民 李达等
文摘
科学
2024-07-05 15:02
贵州
刘刚,徐炜民,李达,等.腹腔镜右半结肠癌根治术中闭合系膜裂隙对围手术期影响的全国多中心前瞻性研究[J].中华消化外科杂志,2024,23(6):812-818. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240325-00178.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第6期，欢迎阅读、引用![]()
周建平教授
1中国医科大学附属第一医院胃肠外科/疝与腹壁外科，沈阳
2北部战区总医院普通外科，沈阳
3中国医科大学附属盛京医院结直肠和疝微创外科，沈阳
4朝阳市中心医院肿瘤外科，朝阳
5中国医科大学附属第四医院普通外科，沈阳
6大连医科大学附属第二医院胃肠外科，大连
7大连大学附属中山医院普通外科，大连
8辽阳市中心医院普通外科，辽阳
9锦州医科大学附属第一医院大肠肛门外科，锦州
10大连医科大学附属第二医院疝与结直肠外科，大连
11丹东市中心医院普通外科，丹东
12大连医科大学附属第一医院普通外科，大连
刘刚和徐炜民对本文有同等贡献
目的 探讨腹腔镜右半结肠癌根治术中闭合系膜裂隙对围手术期的影响。方法 采用前瞻性随机对照研究方法。选取2022年11月至2023年8月中国医科大学附属第一医院等全国11家医学中心收治的320例行腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料，按照区组随机化法将患者分为系膜裂隙非闭合组和系膜裂隙闭合组。观察指标：（1）入组患者分组情况。（2）术中情况。（3）术后情况。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较采用广义估计方程分析。结果 （1）入组患者分组情况。筛选出符合研究条件的结肠癌患者320例；男156例，女164例；年龄为68（59，73）岁。320例患者随机分配至系膜裂隙非闭合组164例和系膜裂隙闭合组156例。两组患者年龄、体质量指数、美国麻醉医师协会评分、肿瘤最大径、吻合位置、吻合方式、手术入路方式、淋巴结清扫范围、肿瘤分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；性别比较，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）术中情况。两组患者术中出血量、手术时间、中转开腹、术中并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。系膜裂隙非闭合组3例患者中转开腹；系膜裂隙闭合组1例患者中转开腹。系膜裂隙闭合组2例患者发生术中并发症均为肠系膜血肿。（3）术后情况。两组患者术后总并发症比较，差异无统计学意义（χ²=0.28，P>0.05）；其中肠梗阻、腹胀、腹腔积液、胸腔积液、胃瘫、吻合口出血、吻合口漏、手术部位感染比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者再次手术、术后重置胃管比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次肛门排便时间、术后住院时间、总住院费用比较，差异均无统计学意义（Z=-0.01，0.43，1.04，-0.54，-0.36，P>0.05）。系膜裂隙非闭合组1例患者行再次手术。两组患者围手术期均未发生腹内疝和死亡。两组患者术后VAS评分均随时间变化而降低，但VAS评分比较，差异无统计学意义［β=-0.20（-0.53，0.13），P>0.05］。结论 与闭合系膜裂隙比较，腹腔镜右半结肠癌根治术中不闭合系膜裂隙未增加围手术期并发症及术后管理风险。结直肠肿瘤；右半结肠；右半结肠癌根治术；系膜裂隙闭合；肠梗阻；腹腔镜检查结直肠癌发病率高，目前我国结直肠癌在所有恶性肿瘤中新发病例及死亡病例分别位居第2位和第4位［1］。对于右半结肠癌，腹腔镜手术已逐步替代传统开腹手术成为部分患者的首选［2‑9］。但对于腹腔镜结肠手术中是否应关闭系膜裂隙仍存在争议。有研究结果显示：腹腔镜下进行系膜裂隙闭合会增加术后肠梗阻发生率［10］。本研究前瞻性分析2022年11月至2023年8月全国11家医学中心收治的320例（中国医科大学附属第一医院59例、北部战区总医院54例、大连医科大学附属第一医院40例、中国医科大学附属盛京医院36例、大连医科大学附属第二医院32例、朝阳市中心医院24例、中国医科大学附属第四医院23例、大连大学附属中山医院15例、辽阳市中心医院15例、锦州医科大学附属第一医院14例、丹东市中心医院8例）行腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料，探讨术中闭合系膜裂隙对围手术期的影响。采用前瞻性RCT研究方法。选取320例结肠癌患者的临床资料。纳入标准：（1）诊断为右半结肠癌。（2）行腹腔镜右半结肠癌根治术。（3）术前ASA分级<4级。排除标准：（1）有肠道手术史。（2）行右半结肠癌根治术外还需行其他部位相关手术。（3）中途退出研究。本研究方案通过中国医科大学附属第一医院伦理委员会审批，批号为科伦审［2022］2022-334-3号。所有患者入组前签署知情同意书。研究在中国临床试验中心注册，注册号为ChiCTR2200065935。本研究采用多中心、随机对照、单盲研究设计。患者竞争入组，设置每4例患者为1个区组，由专职统计学人员对区组可能情况编号并公示，各医学中心独设人员采取丢骰子的方式以患者就诊先后顺序按照对应区组内干预安排进行随机化分组，并在术前告知主刀医师患者是否接受干预。根据既往研究，假定系膜裂隙闭合组术后总并发症发病率为11.7%，系膜裂隙非闭合组术后总并发症发生率为25.3%，取α=0.05，1-β=0.8，据RCT样本量计算公式：得出单组最小样本量为127例，考虑到20%的失访率以及可能存在的两组样本量不均衡，最终共需样本量320例［11‑12］。根据区组随机化法将患者分为系膜裂隙非闭合组和系膜裂隙闭合组。主刀医师具备丰富的结直肠外科手术经验（工作年限>20年）。患者均行腹腔镜右半结肠癌根治术。患者麻醉后建立气腹，使腹内压力保持在12~15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。置入腹腔镜，观察腹腔情况，确定可行根治性切除后直视下置入不同型号Trocar作为手术操作孔。根据术者习惯选择手术入路，操作必须包括精细解剖回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管及Henle′s干等重要血管并离断，清扫血管根部淋巴结。保护输尿管及十二指肠等重要器官。胃网膜血管弓外离断胃结肠韧带，游离结肠肝曲。进入右结肠系膜和右侧肾前筋膜间的Toldt′s间隙。于体内或体外应用切割闭合器离断横结肠及末端回肠，移除标本。行回肠‑横结肠吻合。根据患者入组情况决定是否关闭系膜裂隙。关闭裂隙使用可吸收性外科缝线进行连续缝合。用0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，置入引流管，确定小肠未穿过系膜裂隙后关闭腹腔。观察指标：（1）入组患者分组情况。（2）术中情况。（3）术后情况。评价标准：（1）肿瘤分期采用 AJCC第 8版肿瘤分期系统。（2）术后第1天和术后第3天疼痛评估采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。（3）同一患者术后发生多种并发症按1例统计。（4）术后管理包括再次手术、术后重置胃管、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次肛门排便时间、术后住院时间、总住院费用。采用门诊方式进行随访，术后1个月行体格检查、实验室检查、全腹部平扫CT和肺平扫CT检查，了解患者术后并发症情况。随访时间截至2023年8月。应用R 4.2.0和SPSS 26.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann‑Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。VAS评分比较采用广义估计方程分析。P<0.05为差异有统计学意义。筛选出符合研究条件的结肠癌患者320例；男156例，女164例；年龄为68（59，73）岁。320例患者随机分配至系膜裂隙非闭合组164例和系膜裂隙闭合组156例。两组患者年龄、BMI、ASA评分、肿瘤最大径、吻合位置、吻合方式、手术入路方式、淋巴结清扫范围、肿瘤分期比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；性别比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。两组患者术中出血量、手术时间、中转开腹、术中并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。系膜裂隙非闭合组3例患者分别因肿瘤周围浸润、茧腹症、腹腔广泛粘连中转开腹；系膜裂隙闭合组1例患者因腹胀明显中转开腹。系膜裂隙闭合组2例患者发生术中并发症均为肠系膜血肿。系膜裂隙非闭合组和系膜裂隙闭合组患者术后总并发症分别为14、16例，两组比较，差异无统计学意义（χ²=0.28，P=0.598）；其中肠梗阻、腹胀、腹腔积液、胸腔积液、胃瘫、吻合口出血、吻合口漏、手术部位感染比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。两组患者再次手术、术后重置胃管、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次肛门排便时间、术后住院时间、总住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。系膜裂隙非闭合组1例患者行再次手术，原因为患者围手术期内发生与系膜裂隙无关的吻合口漏。两组患者围手术期均未发生腹内疝和死亡。广义估计方程分析结果显示：系膜裂隙非闭合组患者术后第1天、第3天VAS评分分别为5（4，6）分、3（2，4）分；系膜裂隙闭合组患者术后第1天、第3天VAS评分分别为5（4，6）分、3（2，4）分；两组患者术后第1天和第3天VAS评分无交互效应，存在时间效应（P交互=0.693，P时间<0.001）；两组患者术后VAS评分均随时间变化而降低，但VAS评分比较，差异无统计学意义［β=-0.20（-0.53，0.13），P=0.240］。随着微创手术技术的不断进步，腹腔镜及机器人手术已成为胃肠手术的重要手段［13‑16］。在腹腔镜右半结肠癌根治术中，系膜裂隙是否闭合是术中关注点［17］。有研究结果显示：系膜裂隙会导致肠梗阻和肠扭转［18］。腹腔镜下行系膜裂隙关闭可以防止术后腹腔内粘连，降低腹内疝和肠梗阻等术后并发症发生风险，有助于减少腹腔内手术创伤和炎症反应。但也有研究结果显示：系膜裂隙无需闭合，即使是开放的右半结肠癌根治术也无需将系膜裂隙关闭作为常规手术步骤［19］。其依据为自然状态下腹腔内存在各种潜在腔隙。这些腔隙有助于减少手术创伤和术后粘连的形成。闭合系膜裂隙可能会增加手术时间和难度，甚至增加手术并发症发生风险。笔者团队的回顾性研究结果显示：212例腹腔镜右半结肠癌根治术患者中，系膜裂隙闭合组（35例）与系膜裂隙非闭合组（177例）术后住院时间、术后首次进食流质食物时间、再次手术率及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义，系膜裂隙闭合组住院费用更少，但术中出血量更多［20］。该结果与Causey等［21］的研究一致。因此，针对腹腔镜右半结肠癌根治术中系膜裂隙闭合与否的前瞻性研究具有重要的临床意义。本研究结果显示：在腹腔镜右半结肠癌根治术中，系膜裂隙的闭合与否对患者术后短期总并发症的发生没有显著影响，其中肠梗阻、腹胀、腹腔积液、胸腔积液、胃瘫、吻合口出血、吻合口漏及手术部位感染比较，差异均无统计学意义。腹腔镜结肠癌根治术后早期肠梗阻发生率为2.3%~7.0%［18，22‑23］。本研究中系膜裂隙闭合组和系膜裂隙非闭合组肠梗阻发生率分别为2.56%（4/156）和2.44%（4/164），系膜裂隙闭合组未显示出优势。Tsai等［19］的研究结果显示：多数术后早期小肠梗阻患者通过保守治疗可以得到改善，很少需要手术治疗。不闭合系膜裂隙是否会增加腹内疝，从而导致肠梗阻，目前仍存在争议。系膜裂隙可能会发生腹内疝。腹腔镜结肠术后腹内疝发生率为0.38%~0.5%［24‑25］。本研究中围手术期均未发生腹内疝。Hosono等［26］的研究结果显示：系膜闭合不完全的情况下，残留2~5cm小裂隙也会导致腹内疝发生。由此提示腹腔镜右半结肠癌根治术中不需常规闭合系膜裂隙。本研究进一步分析系膜裂隙的闭合对腹腔镜右半结肠癌根治术中和术后影响，结果显示：两组患者术中出血量、手术时间、中转开腹、术中并发症、再次手术、术后重置胃管、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次肛门排便时间、术后住院时间、总住院费用比较，差异均无统计学意义。这与既往文献的报道一致［18‑19］。但Sugiyama等［27］的回顾性研究结果显示：腹腔镜右半结肠切除术后应该闭合肠系膜缺损，因为在系膜裂隙非闭合组中发生了需要再次手术的严重并发症，且闭合系膜裂隙没有增加手术时间或术中出血量。本研究的局限性：（1）为多中心临床研究，不同医学中心的手术团队存在技术差异。（2）样本量较小，随访时间较短。因此，未来仍需要大样本量、前瞻性RCT进一步验证。综上，与闭合系膜裂隙比较，腹腔镜右半结肠癌根治术中不闭合系膜裂隙未增加围手术期并发症及术后管理风险。作者贡献声明 周建平：研究总体设计与指导；刘刚、徐炜民：文章撰写，数据收集整理与统计；乔雷、李达、陆航、张晓威、刘革、张德巍、陈鑫、徐朝辉、刘岩、郭帅、袁杰庆、刘文志、张旭、罗兴扬、王英飞、张成：临床病例提供及数据收集详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
