注：由国家科技部、国家卫健委、军委后勤保障部和国家食药监总局于 2019 年 5 月批准建设的国家骨科与运动康复临床中心，在唐佩福院士倡导下，开展了“显微外科一体化诊疗项目”， 其中“国家临床中心多中心病例显微外科研讨会”已举办 49 期。现将 2024 年 5月22日“肢体功能重建（功能性穿支皮瓣篇）”各位专家的学术观点整理成文，供大家分享，请批评指正。
国家骨科临床中心多中心病例讨论会
——肢体功能重建（功能性穿支皮瓣篇）学术观点分享
一 聂广辰（哈尔滨市第五医院）：功能性穿支皮瓣相关文献回顾
本次报告并非仅仅是对功能性穿支皮瓣文献的简单回顾，而是基于当前学术界对该领域的深刻理解，对穿支皮瓣进行一次系统的文献综述。
穿支皮瓣的发现可追溯至20世纪60年代，随着显微外科技术的兴起，轴性皮瓣的发展得到了极大推动。随后，有学者根据TIP（即穿支皮瓣）的血供模式，将其进一步细分为轴性与随意性，这一分类方法在当时的外科实践中得到了广泛应用，并极大地促进了皮瓣外科的快速发展，为穿支皮瓣的临床应用奠定了坚实的基础[1]。
1973年，R K Daniel和G I G I Taylor教授首次报道了利用旋股外侧动脉升支浅支供血的腹股沟皮瓣[2]；1974年，我国的杨东岳教授也成功报道了类似皮瓣的临床应用，这两项研究分别代表了国际上与国内首次临床应用的游离皮瓣实例。根据现有定义，这些皮瓣均可归类为穿支皮瓣[3]。
进入20世纪70年代，肌皮瓣的发展迎来了黄金时期，众多肌皮瓣供区被相继开发。1977年，美国S J Mathes教授首次介绍腹直肌肌皮瓣[4]。尽管传统肌皮瓣具有诸多优点，但其臃肿的外观以及对供区肌肉功能的损伤，特别是在头颈及细小肢体修复中的局限性，一直备受关注。为了解决这一问题，1982年与1988年，美国M Scheflan教授、C R Hartrampf Jr教授设计了一种替代性的横行腹直肌肌皮瓣，即我们现在所熟知的穿支皮瓣。这种皮瓣利用丰富的皮下脂肪组织进行乳房再造等手术，取得了显著成效。然而，其较大的面积与体积、血管粗大且恒定等特点，使得其在需要较薄皮瓣的修复部位（如头颈、四肢）上应用受限。
针对腹直肌肌皮瓣的臃肿与使用腹直肌皮瓣后容易发生斜直疝等问题，澳大利亚的G I G I Taylor教授于1984年及日本的K Onishi教授于1986年，分别深入研究了腹直肌肌皮瓣的血供机制[5, 6]。他们发现，腹直肌的穿支血管在皮下脂肪层中仅发出少量分支，形成一个浅层血管网，而大量分支则位于真皮层下，形成真皮下血管网，后者是皮肤血供的主要来源。
穿支皮瓣的创始论文由日本的I Koshima教授于1988年发表，这一里程碑式的成果为穿支皮瓣的后续研究与应用开辟了广阔道路[7]。在针对病人的治疗中，采用了以腹壁下深动脉及其穿支为蒂的腹壁下动脉皮瓣。值得注意的是，一个16×6和一个28×17的不含肌肉的大皮瓣也能仅依赖一个单独的肌肉穿支而存活。但是在本文中，并没有将其命名为穿支皮瓣。
美国S.S. Kroll教授在1988年正式提出了穿支皮瓣这一命名。本文介绍一种以无名穿支为蒂，位于下背部中线附近的皮瓣。S.S. Kroll教授认为穿支皮瓣优于肌皮瓣，因为其携带组织量减少，而血供口径并没有减少。
最早对“穿支皮瓣”进行命名并详细描述的文献，直至1991年方有报道[8]。该年，两例关于“桡后动脉穿支皮瓣”用于修复手部无护具保护下造成的缺损的病例被记录。同年，Koshima教授又报道了两例术中即刻减薄的皮瓣技术，即去除大部分皮下脂肪组织，仅保留约5毫米厚度的脂肪层，形成“腹壁下动脉穿支皮瓣”，并成功用于面部和足部缺损的修复[9]。
1992年，进一步报道了13例腹壁下动脉穿支皮瓣的临床应用经验，其中包括3例未减薄的皮瓣、3例即时减薄的皮瓣以及7例修薄的皮瓣，分别应用于腹部、头面部、腰后颈部及下肢足部的创面修复[10]。1993年，Koshima教授再次发表文章，报道了22例使用股外侧穿支皮瓣修复头颈部缺损的病例[11]。
1994年，Allen教授发表了关于使用腹壁下深动脉穿支皮瓣进行乳房再造的论文，正式提出术语“穿支皮瓣”（properator flap），并得以广泛采用[12]。Allen教授详细介绍了自1992年8月起，对15例患者实施该皮瓣再造乳房的经验，皮瓣的长轴为10至20厘米，最大面积可达29×20厘米。文中首次将“腹壁下深动脉穿支皮瓣”（Deep Inferior Epigastric Perforator, DIP）作为专业术语使用，并促进了该技术在全球的推广。
Allen教授的DIP论文，在穿支皮瓣领域的影响力仅次于Koshima教授的开创性论文。
至2014年，Allen教授总结了其20年间2850例乳房再造经验，其中采用DIP皮瓣的占比高达66%，进一步巩固了DIP皮瓣在自体组织乳房再造中的首选地位[13]。
1995年，阿根廷的C Angrigiani教授介绍了胸背动脉穿支皮瓣（Thoracodorsal Artery Perforator, TDAP），该皮瓣设计灵活、血管蒂长，可切取较大面积，广泛应用于头颈、躯干、四肢的修复及乳房再造[14]。同年，Allen教授报道了应用臀上动脉穿支皮瓣（Superior Gluteal Artery Perforator, SGAP）进行乳房再造的技术，为不适合下腹部皮瓣切取的患者提供了新的选择[15]。
在穿支皮瓣的解剖与临床研究领域，澳大利亚的G I Taylor教授及其团队做出了杰出贡献。他们提出了“Angiosome”（血管体区）及“Choke Vessel”（吻合血管）等概念，并绘制了详细的人体皮肤血管分布解剖图，为穿支皮瓣的广泛应用奠定了理论基础。G I Taylor教授的研究不仅深化了对穿支皮瓣解剖结构的理解，还推动了穿支皮瓣技术的不断创新与发展[16, 17]。
Michel Saint-Cyr教授通过深入研究单一穿支血管，观察到其如何通过邻近的链状血管为相邻的第二穿支营养区供血，即穿支血管所能覆盖的最大范围，从而提出了“穿支区域”（Perforator Zone）的概念[18]。
进入21世纪后，穿支皮瓣的理论与技术取得了显著进步。其中，2001年9月在比利时根特召开的第一届国际穿支皮瓣会议上，与会专家就穿支血管的定义进行了深入探讨，并以共识形式发表于2003年的《Plastic and Reconstructive Surgery》。该共识将穿支血管分为五种类型，并提出了穿支皮瓣的六个设计原则，对穿支皮瓣的推广与普及起到了积极的推动作用[19]。
另一项重要技术是皮瓣预构技术，现已广泛应用于临床。1996年，日本的N Kimura教授首次报道了五例以外侧股动脉穿支为蒂的股前外侧皮瓣，并提出了皮瓣掀起后去除多余脂肪组织并修薄的方法。他将穿支血管在皮下组织的分支走行分为直接皮穿支、肌腱间穿支和肌皮穿支三类，这一分类方法至今仍被广泛采用[20]。
2002年，N Kimura教授又报道了穿支皮瓣的显微修薄技术，即在手术显微镜下对脂肪层面的穿支血管进行精细解剖，去除血管周围的脂肪组织，使穿支血管在真皮下完全显露，从而能够在更浅表的层次上轻松掀起皮瓣。这一技术相比之前保留5毫米脂肪层的方法更为精细[21]。
2006年，我国台湾长庚纪念医院的Wen-Guei Yang教授团队对显微修薄技术进行了改良，采用皮瓣整体切除后，在断蒂前显微镜下去除大颗粒脂肪，实现皮瓣的一次性整体修薄[22]。
2003年，魏付全教授首次明确提出了“自由设计穿支皮瓣”（Free-style free Flap）的概念，并报道了13例大腿穿支皮瓣用于头颈部缺损修复的案例。他们指出，由于解剖学变异，当传统皮瓣切取遇到困难时，自由设计的穿支皮瓣是一个很好的选择。该技术要点包括术前使用多普勒探测明确血管信号，以血管信号为基础设计皮瓣，并遵循逆向穿支血管解剖技术，由浅入深进行血管蒂剥离，直至获得足够长度和口径的血管蒂[23]。
G G Hallock教授于1991年提出“嵌合皮瓣”（Kymeric Flap）的概念，灵感来源于古希腊神话中的神兽[24]。I Koshima教授的文章进一步阐述了嵌合皮瓣的原则，即以某一主干血管为蒂，切取包括皮肤、肌肉、骨骼等在内的复合组织瓣，实现创面的三维立体修复。同时，该技术还可以将其他组织瓣的血管蒂与原血管的侧支远端吻合，形成“嵌入式”的完全皮瓣[25]。
在穿支皮瓣的特殊类型中，“螺旋桨皮瓣”（Propeller Flap）是一个重要分支。2009年东京举行的专题研讨会重点讨论了这一类型皮瓣的应用，而2011年发表的东京共识则明确了螺旋桨皮瓣的定义，即任何通过轴向旋转转移到受区的岛状皮瓣均可视为螺旋桨皮瓣，但推进转移或皮肤未完全切开的皮瓣不属于此分类[26]。
此外，Geoffrey G Hallock教授在2011年提出了特殊类型穿支皮瓣的命名方法，包括联体穿支皮瓣、穿支血流桥接皮瓣（Flow-Through Flap）等，为这些特殊类型穿支皮瓣的临床应用奠定了基础[27]。
血管化淋巴组织移植的穿支皮瓣在2006年由Corinne Becker等人的临床实验得到证实。近年来的研究表明，吻合血管的淋巴组织移植可以显著改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿，并促进淋巴功能的恢复。同时，该技术对供区的损伤也较小[28]。
2012年，Anne M Saaristo教授首次报道了应用腹壁下动脉穿支皮瓣或下腹部横行腹直肌肌皮瓣进行乳房再造术。对于伴有上肢淋巴水肿的患者，该术式在皮瓣远端携带一个血管化的淋巴组织，旨在同时实现乳房再造与上肢淋巴水肿的治疗。研究中，作者共治疗了9例患者，术后均取得了良好的治疗效果。淋巴造影显示淋巴管功能得到明显改善，患者上肢周径显著缩小，且术后无需额外理疗和加压治疗。此外，作者还发现淋巴组织中高表达的内源性淋巴血管生长因子，这一观察结果对理解淋巴水肿的病理生理过程具有重要意义[29]。
值得注意的是，我国在该领域的发展同样非常成熟，甚至在某些方面已达到或领先于世界水平。近年来，国内召开了多场关于穿支皮瓣的专题研讨会，新型穿支皮瓣的文献及专家共识相继发表，相关著作也大量出版，为穿支皮瓣技术的普及与推广做出了巨大贡献。这些迹象表明，我国穿支皮瓣的基础研究与临床应用均已达到较高水平。
值此中国显微外科60周年之际，侯春林教授回顾了中国显微外科的发展历程，指出其从最初仅追求移植组织成活，到如今注重改善移植组织外形与功能的转变，充分体现了中国显微外科人追求卓越的工匠精神[30]。
在穿支皮瓣领域，我国学者也取得了显著成就。例如，2005年，王欣院长针对传统皮瓣修复手部脱套伤时存在的臃肿及手功能受限问题，首次提出了功能性穿支皮瓣的理念，并成功采用七块组合穿支皮瓣一期修复了严重的手部脱套伤，显著改善了手部功能与外形。唐举玉教授在特殊形式穿支皮瓣的临床应用教程中，提出了“化宽度为长度”，旨在以最小的供区损伤达到完美的修复效果。这些创新性的理念与技术不仅丰富了穿支皮瓣的理论体系，也为临床实践提供了新的思路与方法[31]。
二 潘佳栋（宁波市第六医院）：功能性穿支皮瓣的理念，技术和应用
1987年G I Taylor教授明确指出，人体全身存在40多个血管体区，每个区域都围绕一个主干血管形成立体的血管网络。这一网络由主干血管分出众多分支，共同构成了复杂的血管系统。
G I Taylor教授的理论为穿支皮瓣的发展奠定了坚实基础。穿支皮瓣正是基于这一理论，通过精确选择并保留特定的穿支血管，以实现皮瓣的成活与功能恢复。这种技术不仅保留了皮瓣的主要血供来源，还最大限度地减少了对周围组织的损伤，从而提高了皮瓣移植的成功率和患者的术后生活质量。
首先，美国学者Kroll引入了“Perforator-based flap”这一概念，即穿支皮瓣的初步构想。随后，在1989年，Koshima教授首次在临床上应用了穿支皮瓣，特别是以腹壁下动脉为供血源的穿支皮瓣，这种皮瓣不携带主要的淋巴或脂肪组织，减少了供区的损伤。2001年的根特会议共识进一步完善了穿支皮瓣的命名体系，而2009年的东京共识则标志着穿支皮瓣技术从理论探讨走向了全球共识。
在国内，虽然1982年我们的钟世镇院士并未直接使用“穿支皮瓣”这一术语，但他提出的“基于血管蒂的皮瓣”概念实质上与穿支皮瓣理念相通，只是名称上的差异。彼时，我国也已开始了穿支皮瓣的解剖学研究[32]。2005年，我国首次在银川召开了穿支皮瓣研讨会，2006年则出版了穿支皮瓣相关的专辑。此后，穿支皮瓣技术在我国迅速发展，不仅在临床应用上取得了显著成效，还在科研领域取得了丰硕成果。2011年，宁波成功举办了首届中国显微外科穿支皮瓣高峰论坛，进一步推动了该技术在国内的普及与发展。至2014年，宁波还承办了第16届国际穿支皮瓣学习班，吸引了全球范围内的专家学者共聚一堂，交流探讨穿支皮瓣技术的最新进展。
目前，穿支皮瓣技术在我国的应用范围已扩展到全身多个部位，包括四肢、躯干、头颈、面部及乳房、会阴部等区域的重建。这一技术的发展，实质上是对组织瓣血供研究逐步深入的结果。
穿支皮瓣强调两点：一是实现更好的受区修复效果；二是尽可能减少供区的损伤。基于此，唐举玉教授提出了特殊形式穿支皮瓣的概念，旨在通过精细的血管解剖和皮瓣设计，实现更好的受区功能恢复。
目前，对于穿支皮瓣血供的研究已经非常成熟，甚至能够实现超薄皮瓣的成活。然而，穿支皮瓣技术的追求并不仅限于此。它更强调在皮瓣成活的基础上，实现其内部各种组织结构（如肌肉、骨骼、淋巴管、淋巴结、神经等）的功能恢复。这种理念与功能性外科的理念不谋而合，即在保护供区功能的前提下，通过精细的手术操作，实现受区功能的最大化恢复。
以手部脱套伤为例，传统的治疗方法往往只能实现创面的覆盖，而无法恢复手部的正常功能。而通过穿支皮瓣技术，我们可以利用足部的组织瓣来修复手部缺损，并通过精细的皮瓣设计和血管吻合技术，实现手部外形、感觉、耐磨性等多方面的功能恢复。这一过程不仅体现了穿支皮瓣技术的先进性，也展示了功能性外科理念的实践价值。
在足部修复中，采用穿支皮瓣技术旨在保持足部骨骼、肌腱及解剖结构的完整性，进而确保手部重建后的功能与外观均达到理想状态。通过六年的随访观察，我们发现该皮瓣在形态与功能上均能满足患者的日常生活与工作需要，包括进食、开门、跑步及跳跃等动作均不受限。在手术实施过程中，我们严格遵循了功能性外科的两项基本原则：一是保护供区功能，即在切取皮瓣时尽量减少对供区组织的损伤；二是重建受区功能，即在再造手术中不仅要恢复手部外观，还要确保其耐磨性、感觉、滑动度等关键功能。
针对穿支皮瓣的切取过程，以下五种关键技术以保护供区功能：
（1）连体皮瓣技术（Conjoined perforator flap）：适用于大面积皮瓣修复，通过跨区设计减少单一穿支血管的负荷，同时利用外增压或内增压技术减少肌肉损伤，确保皮瓣存活并保护供区功能。
（2）分叶皮瓣技术与Kiss技术：通过合理设计皮瓣的长宽比及多个窗口，减少供区组织的过度解剖，从而保护供区功能。Kiss技术则强调皮瓣间的精细吻合，以减少对供区的破坏。
（3）穿支对穿支吻合技术：利用显微外科技术实现0.5毫米管径穿支血管的精确吻合，减少对传统主干血管的依赖，降低供区损伤。
（4）术前规划：在手术前进行详细的规划与设计，确保皮瓣的切取与吻合能够精准、高效地完成，减少手术过程中的不确定性对供区的潜在损伤。在分离穿支血管及周围组织时，采用精准的显微解剖技术保护神经、血管等关键结构，避免不必要的损伤。
（5）有选择性地切取皮瓣，以确保在切取过程中最大限度地保留供区的功能区域。以拇指再造手术为例，Yong-wei Pan教授强调了保留直腹侧皮瓣的重要性。这一做法能够显著提升皮瓣的耐磨性、负重能力及步行步态，是功能性穿支皮瓣技术在切取阶段保护供区功能的一个重要体现。
在利用穿支皮瓣重建受区组织缺损时，所需重建的功能及相应技术如下。
（1）嵌合皮瓣（Chimeric Flap）。嵌合皮瓣集成了多个不同组织类型的穿支血管，形成一个具有多种功能特性的复合结构。这些组织可以根据其血供来源分为两类：一类是由穿支血管在深筋膜以下供应的组织，如关节、骨骼、肌肉等；另一类则是由深筋膜上方的筋膜血管网供应的组织，如阔筋膜、浅层肌腱、感觉神经及淋巴结等。
在修复手部肌腱缺损时，可以利用深筋膜下的穿支血管携带肌腱片，形成具有滑动界面的肌腱结构，从而改善手部的屈伸功能。这种功能性的肌腱片比单纯的皮瓣加肌腱移植在效果上更为优越。
在腹部外伤导致的腹壁缺损修复中，通过携带更多阔筋膜的骨前外侧皮瓣，可以有效防止腹壁疝的发生。在乳房再造手术中，携带淋巴结的DIEP皮瓣不仅可以重建乳房形态，还能缓解上肢淋巴水肿，改善淋巴循环。
对于SCIP皮瓣，其携带的淋巴结同样可用于治疗肢体淋巴水肿，而其携带的骨骼成分则可用于解决大段骨缺损问题。与传统的植骨方式相比，这种带血供的骨骼移植具有更好的生长机制和生物活性，能够更快地形成稳定的骨结构，实现更高效的骨功能重建。
在探讨皮瓣技术时，腓骨的切取与应用是一个重要方面。腓骨切取后，不仅可用于重建腕关节或摆动关节的功能，特别是在远端骨缺损切除后，腓骨可作为半关节替代物，实现关节功能的重建。在儿童患者中，腓骨头因其包含骨骺，具有生长潜力，能够随着儿童的成长而增长，这对于儿童骨结构的重建尤为重要。
结合穿支皮瓣技术，带腓骨头的穿支皮瓣不仅能够覆盖创面，还能通过腓骨的生长功能促进骨结构的重建。这种技术特别适用于需要关节功能恢复和骨结构再生的复杂病例。
传统上，皮瓣还常被用于填塞缺损区域，利用其丰富的血供来增强抗感染能力。在手部缺损和关节缺损的修复中，带关节的皮瓣和带肌皮瓣的组合应用，可以显著扩大手部屈伸活动的范围，并在创面修复的同时实现结构的重建和关节功能的恢复。
对于下肢，特别是小腿部位的广泛皮肤缺损或脱套伤，皮瓣技术的应用同样关键。以淋巴管炎反复发作的患者为例，我们采用了胸背动脉穿支皮瓣结合肌肉和淋巴结组织，成功去除了胫骨前方的瘢痕组织，并重建了淋巴回流系统。术后，随着淋巴液通过皮瓣内的淋巴结回流至血液系统，皮瓣的肿胀逐渐消退，患者的淋巴管炎发作频率显著降低，足背部的肿胀也明显缓解。
在另一个病例中，针对激光抽剥术后小腿淋巴管炎反复发作的患者，我们采用了SCIP淋巴结皮瓣技术，通过吻合腓肠肌后动脉的穿支血管，重建了淋巴回流路径。术后，患者的淋巴管炎症状得到有效控制，尽管皮瓣部位可能存在一定程度的臃肿，但这是淋巴液吸收过程中的正常现象。
（2）功能性肌肉皮瓣。通过携带肌肉、肌腱、淋巴结和腓骨等多种组织成分，嵌合皮瓣不仅能够覆盖创面，还能实现运动功能的重建。在前臂广泛洞穿性缺损的修复中，我们采用了胸背动脉穿支皮瓣结合两块肌肉，通过神经吻合恢复了髂腰肌和伸腕肌的功能，术后患者的肌肉外形和功能均得到良好恢复。在探讨皮瓣技术时，需要关注供区的选择与保护，以及受区的功能重建。首先，针对供区仅有单一瘢痕的情况，我们应充分利用这一特性进行皮瓣设计。
（3）Flow-through。Flow-through通过在皮瓣中嵌入主干血管（如圆动脉），以重建肢体的血液循环。这一技术在处理急诊上臂近端缺损或小腿离断等复杂病例时尤为关键，能够同时实现皮瓣的血运重建和创面的覆盖。
（4）Sensory perforator flap。穿支皮瓣技术中的皮神经重建是一个重要方面。通过保留并利用皮神经，我们可以增强皮瓣的感觉功能，提高患者的生活质量。在超薄皮瓣的解剖过程中，对皮神经的精确识别和保留尤为关键，这有助于实现皮瓣的最佳功能恢复。
在选择皮瓣类型时，我们必须根据患者的具体需求和受区功能要求来做出决定。同时，皮瓣的尺寸也是影响功能恢复的重要因素之一。在某些特殊情况下，如烟雾病重建或蛇形再造等，皮瓣的大小和形态可能需要特别设计，以满足特定的功能需求。
（5）Precise identifying the size and volume。合适的皮瓣大小至关重要。对于脱套伤等复杂创面，应采取逐步组织移植的策略，以最大限度地保留供区的功能并促进受区的恢复。在此过程中，穿支皮瓣技术能够发挥重要作用，通过保留关键血管和神经，实现供区和受区的功能重建。
三 周明武（河南省骨科医院）：穿支嵌合组织瓣
穿支皮瓣是由Koshima在1989年首先报道。穿支皮瓣概念初出之时，并未引起广泛关注，2001年在比利时根特召开的第一届国际穿支皮瓣会议之后，推动了穿支皮瓣的研究。2005年国内在银川举办了首届穿支皮瓣研讨会。之后，我国相关的基础研究与临床应用得到快速发展。2011年-2013年连续在宁波举办中国显微外科穿支皮瓣高峰论坛，对穿支皮瓣的相关术语、命名方法、外来术语、临床应用原则等展开了充分讨论，达成了初步共识。2014年又在宁波举办了国际穿支皮瓣大会。穿支皮瓣的应用得到普及与提高，并已广泛应用于骨科、创伤、烧伤整形、神经外科等外科领域。
穿支皮瓣的特殊形式包括：（1）皮神经营养血管穿支皮瓣（2）微型穿支皮瓣（3）显微消薄穿支皮瓣（4）血流桥接穿支皮瓣（并联、串联）（5） 分叶穿支皮瓣等（6）螺旋桨式穿支皮瓣（7）嵌合穿支皮瓣（8）连体穿支皮瓣（9）链形穿支皮瓣（10）“Kiss”组合穿支皮瓣等
嵌合穿支皮瓣定义：在同一血管体区（供区）内切取的包含有多个不同种类的独立组织瓣（如肌肉、皮肤、骨骼等），但又共同起源于一个较大的上级母体（或源）血管蒂的一组穿支皮瓣，称为嵌合穿支皮瓣，是复合皮瓣的一种。
自郑和平教授2008年报道旋髂深动脉嵌合组织瓣的解剖学基础以来，有多种类型的嵌合穿支皮瓣相继报道，如：肩胛骨下动脉、旋股外侧动脉降支、旋髂浅动脉为蒂嵌合穿支皮瓣等。至2014年之前，国内外报道的大部分嵌合穿支皮瓣，都是以知名主干血管为蒂嵌合穿支皮瓣，确保了皮瓣的血供稳定[33]。我们操作过病例如下：旋髂深动脉为蒂嵌合髂骨穿支皮瓣与股前外侧削薄穿支皮瓣串联，游离移植修复足部骨与皮肤缺损；腓动脉为蒂腓骨瓣嵌合穿支皮瓣游离移植修复足部跖骨缺损并皮肤软组织缺损等。
在2017年，我们操作过一个较有意思的病例：男，24岁，于2017年3月11日因砸伤1小时入院，急诊给与股前部、股外侧坏死肌肉切除，股骨骨折外固定架固定术。术后发生骨感染、游离骨折段坏死。2017年4月24日在全麻下行左下肢扩创、游离吻合血管神经背阔肌肌皮瓣修复左大腿创面并重建股四头肌部分功能，将游离感染大段自体股骨体外灭菌后，异位寄养于对侧股外侧肌内进行再血管化。于2017年9月20日行左大腿环形跨关节铰链外固定架及骨水泥更换术。2018年7月伤口彻底闭合，且左下肢感觉及运动功能逐渐恢复。大段骨异位再血管化完成后，于2018年10月17日行吻合血管神经的游离右旋股外侧动脉降支为蒂的异位血管化骨嵌合穿支皮瓣回植左大腿术、双钢板内固定并可吸收硫酸钙抗生素链珠植入术，术后皮瓣成活，伤口愈合良好。骨回植后10月余，复查X线骨折端对位对线良好，在免负重支具辅助下可适当下床活动，髋关节主动恢复，膝关节屈伸受限，足部感觉恢复达S3。
2004年11月，我们在国内外最先开展以胫后动脉（PTA）穿支为蒂嵌合胫骨皮瓣技术，用于桥式转移修复感染性骨缺损伴皮肤缺损。我们通过对小腿胫后动脉解剖研究发现：有一种类型的胫后动脉穿支血管，从PTA主干发出后，自胫骨与肌肉间或肌间隙穿出，该穿支在其行程中会发出次级分支分别供应骨膜、肌肉及皮肤，我们分别称之为PTA穿支骨膜分支、穿支肌分支、穿支肌皮分支以及皮穿支。这些穿支的次级分支与PTA主干发出的单一性质的骨膜支、肌至、肌皮穿支、直接皮穿支有本质区别。
同源穿支血管系统：指在同一个穿支区域内，由穿支动脉及其发出的穿支骨膜分支、穿支肌分支、穿支肌皮分支、穿支神经分支、穿支皮支等穿支次级分支血管共同构成的血管网络系统，我们将其定义为同源穿支血管系统。
同源穿支体骨皮血管系统：指在同一个穿支区域内，由穿支动脉及其发出的穿支骨膜分支和穿支皮支共同构成的特定血管系统，该系统专注于骨膜和皮肤的血液供应，我们将其定义为同源穿支体骨皮血管系统。
在同一个穿支血管体区内切取的、包含有多个不同种类的各自独立组织瓣（如骨骼、肌肉、皮肤等），但这些组织瓣又共同起源于一个穿支血管蒂的一组穿支次级分支组织瓣，称为穿支蒂嵌合组织瓣。仅需吻合单一穿支，即可移植两个或多个不同种类的组织瓣。
嵌合穿支皮瓣与穿支蒂嵌合组织瓣有本质的区别：以旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣为例，在旋股外侧动脉降支血管体区内，以该血管（知名血管）为蒂，分别切取不同种类的独立组织瓣（其肌分支携带肌瓣、其穿支血管携带皮瓣），但又共同起源于一个较大的上级母体血管蒂（旋股外侧动脉降支），形成嵌合穿支皮瓣。以胫后动脉穿支嵌合组织瓣为例，在PTA穿支血管体区内，以穿支为蒂，穿支骨膜分支、穿支肌分支、穿支皮支等穿支次级分支，分别携带骨瓣、肌瓣、皮瓣，形成穿支蒂嵌合组织瓣。
穿支蒂嵌合组织瓣类型为：（1）直接皮穿支为蒂嵌合皮瓣。（2）肌间隔穿支为蒂嵌合骨（肌肉）皮瓣。（3）肌肉穿支为蒂嵌合肌皮瓣。（4）骨膜支为蒂嵌合骨皮瓣。主干血管发出骨膜血管，骨膜血管再发出皮肤穿支，以此骨膜血管为蒂切取的骨瓣及皮穿支皮瓣，称为骨膜支血管蒂嵌合骨皮瓣。
PTA穿支骨膜分支入骨膜后，发出分支至骨皮质，以此分支血管为血供可切取骨瓣；有些穿支骨膜分支再发出皮穿支，营养该处皮肤。这一类型血管我们称为骨膜皮穿支，以此血管为蒂所切取的胫骨骨（膜)皮瓣，2011年4月中华手外科杂志第2期，我们发表的胫后动脉穿支骨（膜）皮瓣移植修复手部复合组织缺损一文中，我们称为胫后动脉穿支骨（膜）皮瓣。该术式以穿支骨膜分支为血供，切取独立的穿支骨膜分支骨瓣，并嵌合了一个以骨（膜）上发出的皮穿支（或称穿支骨膜皮支）为蒂的独立皮瓣。以胫后动脉穿支骨膜血管为蒂，分别切取穿支骨膜分支骨瓣、穿支骨膜皮支皮瓣，我们称为PTA穿支骨膜血管蒂嵌合组织瓣。
膝降动脉起自膝上15cm处股动脉内侧，分为关节支和隐支。关节支与膝上内侧动脉的关节支有吻合，切取后不影响股骨内侧髁血供。股骨内侧髁前角、后角各有一个非受力三角形区域。根据这一解剖特点，我们设计了以膝降动脉关节支为蒂的嵌合组织瓣（包括骨软骨瓣、肌腱以及由关节支发出的皮肤穿支皮瓣）。基于此，我们处理了一例膝降动脉关节支嵌合组织瓣移植修复跖趾关节、肌腱及皮肤缺损的病例。此外，我们处理了一例膝降动脉关节支为蒂的股骨内侧髁骨软骨、肌腱嵌合穿支皮瓣移植修复距骨、踝部内外侧韧带，重建踝关节，术后功能相对完整。
穿支血管为蒂嵌合组织瓣优点：胫后动脉穿支蒂嵌合组织瓣优点（1）供区隐蔽，损伤小，可携带多种组织类型；（2）皮肤较薄，供骨量大；（3）穿支分支血管之间存在广泛吻合，可切取穿支跨区供血皮瓣，以满足较大面积皮肤缺损。不足：穿支变异较大。
膝降动脉关节支嵌合组织瓣优点：（1）血管位置恒定，易于解剖；（2）供区部位隐蔽，可携带隐神经等感觉神经，制成感觉皮瓣；（3）切取后不影响膝关节功能；（4）重建关节功能恢复良好；（5）利于推广。不足：（1）技术难度大，要求显微外科技术过硬；（2）膝关节开放式处理，术后存在感染隐患；（3）供区骨软骨量切取不易精准把握；（4）组织瓣稍显臃肿，需后期整形修复。
四 郑晓菊（西安凤城医院）：ALTP嵌合部分功能性股外侧肌皮瓣移植
在复杂的肢体功能重建领域，穿支ALTP（股前外侧穿支皮瓣）与股外侧肌（VL，尤其是其浅区）的嵌合技术，展现了卓越的创面覆盖与功能恢复能力。嵌合这个词来源于古希腊,形容是说:一个动物狮子头、羊身、蛇尾，但是共用一个心脏。1991年，ALT皮瓣与VL嵌合移植修复四肢复杂组织缺损，取得了良好的临床效果，并得到了广泛的应用。1993年Koshima又报道了，用皮瓣和骨嵌合移植修复头部、面部。唐举玉将其做了更为详细分型。股外侧肌是股四头肌最外部。
VL是股四头肌最大的部分，任何对VL的刺激都可能影响膝关节的功能。VL，作为股四头肌的庞大组成部分，对膝关节功能至关重要。Toia与Salvatore的研究将VL细分为浅、中、深三区，其中浅区因其独特的血管神经支配（旋股外侧动脉分支与股神经第二分支）及非功能性特点（切除后不影响整体功能），成为理想的修复材料来源。浅区肌纤维以15-20°角倾斜于纵轴，且血管神经束丰富，平均每1-1.5厘米即有4-11支分布，确保了切取后的高安全性与低并发症率，这在135例修复案例中得到了验证。
某下肢缺损病例在多家医院诊断为截肢的情况下，采用腓动脉嵌合骨-皮瓣和旋股外侧动脉皮瓣-肌瓣联合修复。1个月后，病人恢复正常行动能力。某大鱼际缺损腔隙第一骨间隙缺损小鱼际缺损腔隙病例，亦成功保肢。
嵌合组与皮瓣组在保肢率、感染率、创面愈合率及手术次数上存在显著差异；而与损伤程度、损伤机制、缺血时间、损伤部位、是否有肌肉和骨的缺损等因素之间，未发现与保肢率存在显著相关性。
肢体损伤伴肌肉缺损甚至是保肢的禁忌症或保肢后再截肢的指征。功能性肌肉移植（FFMT）是替代受损或失神经肌肉，重建肢体运动功能的理想选择[34]。整体肌肉移植存在问题：（1）牺牲原有肌肉动力；（2）动力不足；（3）形状需要调整；（4）疗程较长[35]。
重建方法：
1、常规处理：（1）手术清创；（2）骨折固定；（3）骨折组织修复。
2、修复缺损肌肉的评估：部分肌肉移植，确定在满足有效关节活动（EJM）和无关节畸形的情况下的切取面积。即通过采用肌骨B超测量缺损肌肉相应健侧肌肉的厚度或体积，以辅助评估缺损的程度和制定治疗计划。确定3条测量线：肌肉起点最低点的水平线，肌腱起点最高点的水平线，中点的水平线。测量静息状态下多块肌肉在同一方向上重叠的ACSA（解剖横截面）。计算三条线ACSA的平均值。缺损肌肉的长度为从肌纤维的起点到肌纤维的最低点。
3、肌肉设计与切取：肌瓣切取宽度为以上三点的ACSA的平均值，并在术中观察肌肉厚度，最后再增加2-3㎝。肌瓣长度等于缺损肌肉的长度。保持中间区筋膜的完整。
4、肌肉固定：肌瓣置放时，肌纤维的角度应尽可能与修复肌肉的纤维方向相一致，以实现更好的功能恢复；近端固定则采用广泛固定的方式，确保肌瓣牢固地连接于肌肉起点处的骨骼和周围筋膜。关节位置被调整至比静止位置大5°至10°，以优化关节的功能和稳定性；远端固定则通过在受术区域使用残余肌腱进行编织缝合来实现，以确保固定的牢固性和促进愈合。
5、血管神经吻合：旋股外侧动脉降支作为Flow-through移植物：
该动脉段被保留其原有血流方向，一端与上游健康血管吻合，另一端则连接至下游需要修复的血管，从而恢复或增强远端肢体的血供。
尺动脉缺损（2例）：在尺动脉（前臂内侧的主要动脉）发生缺损的情况下，通过Flow-through技术，利用旋股外侧动脉降支或其分支作为移植物，重建尺动脉的连续性，恢复手部血供。
胫前动脉缺损（1例）：对于小腿前侧主要动脉——胫前动脉的缺损，采用Flow-through技术，利用旋股外侧动脉降支或其部分，实现胫前动脉的修复，保证足部的血液供应。
桡动脉缺损之间（2例）在同一条手臂的桡动脉（前臂外侧的主要动脉）上存在两处或多处缺损，精细血管吻合来恢复血流通畅。
6、术后处理：早期抗凝、抗痉挛、抗感染4周，每3-6个月复查一次。采用（1）肌骨超声测量CR（肌肉在收缩和静止状态下的横截面积比）；（2）肌肉力量；（3）肌电图（EMG）来评定肌肉功能。
分享病例一：
患者存在以下损伤情况：一是深、浅屈肌出现缺损；二是桡动脉发生缺损，但尺动脉保持正常，同时前臂的尺神经和正中神经均保持完整，未受损伤；三是在创面上可以清晰地观察到骨间掌神经的残端。
我们采用掌长肌重建拇指屈肌功能，移植肌肉内神经与掌骨间神经吻合。将正常神经支配的肌肉肌力作为100%；当支配该肌肉的神经纤维仅存50%时，肌力仍可达到5级；当神经纤维数仅有20%时，肌力可达3～4级。供体神经与受体神经纤维数比例为1:2，在更新吻合设备后，满足需求。
其他病例：第一止伸肌相对完整,但神经已经从肌肉中抽出.伸肌缺损，远端肌腱仍在。神经完整，可见腓深神经残端等。治疗亦均取得了良好效果。
适应症：（1）肌肉或者肌群缺损；（2）肌肉残物，但神经从肌肉中抽出；（3）神经、肌肉近端存留，但与肌腱中间部缺损。
重建目标：（1）肘关节屈曲、手指屈伸；（2）踝关节伸趾功能；（3）拇指外展功能。
评价方式：
1、肌骨B超：与MRI金标准无统计学差异，且B超有效、可动态观察、反复检测。顾立强等使用肌骨B超测量股薄肌的相关数据，并据此在术后通过横截面积及其比值进行功能判断。当移植后的肌肉CR比值高于移植前时，表明术后患者具有更好的肌力和关节活动功能[36]。
2、肌力分级：五级。同时采用林志宏教授提起1KG重量相当于肌力4级的标准。
优点：部分肌肉移植，可随意切取大小。不牺牲整体肌肉功能。可嵌合移植——创面修复+动力重建。血管神经易于吻合。急诊一期修复，缩短疗程，早期功能康复。
缺点：需要整体团队——手术——肌骨超声配合，24h急诊手术对医生精力体力的挑战较大。修复前臂背侧肌肉时吻合血管有难度。手术医生解剖知识要求高。固定时保持直线，不要顾此失彼。
总结：股外侧肌浅区可以作为急诊创面覆盖和动力重建的优选方案，可以达到与股薄肌相似的效果。扩大了保肢适应症。肌肉组织血供丰富，提高了创面一期愈合率。急诊一期保留了较好组织，早期功能锻炼，恢复较好功能。
五 冯少清（上海第九人民医院）:SCIP淋巴结皮瓣经验分享
（一）淋巴水肿发病率高，治疗需求强烈
当前，外科领域的一个新兴热点聚焦于淋巴水肿的治疗。淋巴水肿，作为一种由先天性淋巴管发育异常、障碍或继发性原因导致的淋巴回流受阻，进而引发的体液在组织内积聚，可进一步导致结缔组织增生、硬化及感染等病理状态。
（二）治疗方法：重建淋巴回流的术式是目前淋巴水肿治疗
治疗方法主要包括保守治疗与手术治疗两大类。手术治疗中，除了传统的减容手术外，还发展出了仿生理性重建淋巴回流的术式，后者正成为当前研究的热点。
（三）常用的淋巴外科技术
一是带血运的淋巴结移植（VLNT），二是淋巴静脉吻合（LVA）。两种术式各有其应用场景和特点，均能达到良好的治疗效果，并有学者提出将两者结合应用以期获得更佳疗效。
1.VLNT的作用机制
带血运的淋巴结皮瓣（特别是以旋髂浅动脉穿支为蒂的淋巴结皮瓣），其作用机制主要有两种理论：一是“泵理论”，即移植的淋巴结作为“排水泵”，通过其吸收和引流功能，将积聚的淋巴液经淋巴管引流至静脉系统，实现淋巴液的回流；二是淋巴管“桥”理论。淋巴系统具有“归巢”机制，即移植的淋巴结能够诱导受损淋巴管自主连接，形成新的淋巴通路，从而重建生理性的淋巴回流途径。
2.VLNT适应症，
国家淋巴学会推荐淋巴结移植主要适用于四肢淋巴水肿的二期患者，即那些肿胀明显且抬高后消退不明显的患者，或三期患者二期重建优先考虑的术式。此外，术前通过磁共振淋巴成像或术中SCIP荧光成像检查，若发现患区存在区域性真皮淋巴回流或未探及功能性正常淋巴管，则不适宜进行淋巴结移植。
3.淋巴结皮瓣
目前常用的淋巴结皮瓣供区有限，主要包括腹股沟区、锁骨上胸外侧区、大腿外侧区等，这些区域在临床中均有报道，且各自优缺点已在近年来进行了系统总结，供临床根据不同需求进行选择。
从历史发展来看，从SCIP皮瓣到腹股沟淋巴结皮瓣，两者的研究与应用历史均较长。SCIP皮瓣最早于1972年应用于临床，1973年首次报道，2004年正式报道旋髂浅动脉穿支皮瓣（SCIP）；而腹股沟淋巴结皮瓣则在1979年由Shesol进行动物实验并报道，并于1982年由Clodius首次应用于淋巴水肿的治疗[2, 37-39]。然而，由于早期效果不稳定，其应用场景一直在探讨中。直至2006年，法国Backer教授报告了长期随访结果，正式确立了腹股沟淋巴结皮瓣的有效性和可靠性，从而重新激发了该皮瓣的应用，并使其应用场景日益广泛[28]。
所谓“SCIP淋巴结皮瓣”，即是指同时携带淋巴结的穿支皮瓣，它不仅是一个皮瓣，还具有引流淋巴的功能，因此可视为一种功能性穿支皮瓣。
其优势一是皮瓣形式多样、二是淋巴结数量多、三是淋巴静脉吻合丰富，从而保证了其淋巴回流功能的稳定性和强大性。第四个优势在于其供区的隐蔽性。切除后，疤痕可被内裤完全遮蔽，不影响外观。五是携带皮肤组织，移植后可有效缓解受区局部张力或疤痕挛缩，减轻局部卡压现象。尤其对于接受过腋窝淋巴结清扫的患者，单纯淋巴静脉吻合（LVA）效果可能不稳定，因腋窝区域常存在严重疤痕卡压，影响淋巴回流。此时，移植淋巴结皮瓣并同时松解疤痕卡压，形成新的淋巴回流通道，是极为有效的治疗手段。
缺点如下：（1）供区损失可能导致淋巴水肿；（2）移植后皮肤颜色、质地与受区可能存在差异，影响美观；（3）若移植至身体远端，皮瓣可能因血运问题出现局部肿胀如小馒头，影响外形；（4）其血管蒂相对较短，手术操作需精细。
4.SCIP淋巴结皮瓣的切取技术。
在众多皮瓣及取瓣方式中，要确保手术成功并达到预期效果，需解决以下关键问题：术前影像学准备、防止供区损伤、皮瓣切取技巧、血管变异处理及功能性评估。
（1）术前影像学准备至关重要
目前主要有磁共振淋巴成像（MRI-L）、吲哚菁绿荧光成像（ICG）、CT淋巴成像及多普勒超声等方法。这些方法可精确定位淋巴结位置、评估SCIA、指导受区选择及血管选择，并帮助预防供区损伤。
（2）防止供区损伤
从解剖学角度分析，复古淋巴结分为浅淋巴结和深淋巴结，浅淋巴结又分为上群和下群。上群主要收集腹壁、外侧臂及臀部淋巴回流，位于腹股沟韧带附近，是理想的取瓣区域。2015年的研究及2020年的影像学进展均支持这一观点，并指出腹股沟韧带附近存在一个由旋髂浅动脉、腹臂浅动脉及腹股沟韧带构成的“黄金三角”，为SCIP淋巴结皮瓣的切取提供了明确指导。
这个“黄金三角”区域，正如之前所述，位于腹股沟韧带以下，是淋巴结取出的理想位置，因其对下肢淋巴功能影响最小，被视为最安全的取瓣区域。这一结论得到了影像学数据的支持，为我们提供了明确的手术指导。
此外，文章还介绍了一种新方法——逆行淋巴成像。该方法通过在下肢注射造影剂（如ACG）并在腹壁区域使用另一种成像造影剂（如美蓝或核素），以观察淋巴结的显影情况。术中，我们优先切除那些显影来自腹壁造影剂的淋巴结，而保留下肢显影的淋巴结，从而有效避免供区损伤[40]。
（3）如何切取SCIP淋巴结皮瓣
旋髂浅动脉自股动脉发出后，分为深浅两支。浅支在腹股沟韧带附近发出穿支血管进入皮下，称为近侧穿支血管；深支则在髂前上棘附近穿出皮肤，称为远侧穿支血管。
在静脉方面，主要有两组静脉需要考虑：一组是走行于浅层皮下脂肪内的浅表静脉，较为粗大且恒定，是皮瓣回流的主要静脉；另一组是旋髂浅静脉，通常较细，不推荐作为主要回流静脉。
关于皮瓣的切取，我们可以根据手术需要选择不同厚度。无论皮瓣厚薄，关键是确保其成活并与下方的血管、淋巴系统保持联系。我们发表的文章提出了旋髂浅动脉的穿支分类系统，进一步细化了皮瓣的切取技术。基于远侧穿支的SCIP皮瓣，初始切口位置为皮瓣外下缘，解剖平面为深筋膜浅层。
（4）血管变异怎么办
在应对血管变异方面，临床医生应制定备选方案。旋髂浅动脉存在多种变异情况，包括浅支和深支的变异以及穿支血管的位置变化。因此，在手术前应对这些变异有充分的认识和准备，以确保手术的顺利进行。
在探讨人体血管系统的复杂性和手术策略时，注意旋髂浅动脉及其邻近血管的存在。这些血管在同一解剖区域内紧密相邻，且往往存在一种平衡关系：当某一血管发育不良时，其邻近血管可能会发育得更为强健。因此当首选血管不适用时，迅速转向备用血管，确保手术顺利进行。
在2017年发表的文章中，冯等提出针对旋髂浅动脉系统的详细手术策略[41]。手术中倾向于首先尝试切取旋髂浅动脉的浅支及其穿支血管。若术中发现穿支血管缺失或发育不良，立即调整手术深度，探索旋髂浅动脉的深支及其远侧穿支血管。若整个旋髂浅动脉系统均发育不良，将探查范围扩大至腹壁弓状线区域，寻找更为粗壮的旋髂下腹动脉或腹壁下动脉作为替代。
在实际手术案例中，曾遇到旋髂浅动脉系统整体发育不良的情况。面对这一挑战，我们迅速调整方案，利用腹壁下动脉的强健特性，成功完成了皮瓣的切取与移植。这一经历不仅验证了我们的手术策略的有效性，也凸显了术前充分评估与术中灵活应变的重要性。
（5）效果评估
术后通过淋巴水肿评估、肢体周径测量、淋巴造影（如ICG造影、核素造影等）等手段，全面了解皮瓣的成活情况、淋巴回流功能以及移植淋巴结的存活状态。这不仅有助于验证手术效果，也为后续的治疗和随访提供了重要依据。
在讨论腹部沟区域淋巴结的移植与保护时，需确保淋巴结与静脉之间的自然联系不受人为破坏，以维护其生理结构与功能的完整性。在皮瓣制备过程中，特别是在处理腹股沟区域时，应谨慎操作，保持淋巴结与伴行血管之间的连接，避免根部损伤。
在皮瓣切取过程中，特别注重精细操作与无血解剖。利用精密电刀辅助，实现精确剥离，避免对微小穿支血管造成损伤。与传统的钝性剥离相比，这种方法不仅减少了出血和污染，还提高了手术视野的清晰度，更准确地判断血管状态。
通过细致的操作和精确的解剖定位，清晰地看到穿支血管和旋髂浅动脉的浅支。在确认血管系统无误后，顺利地将皮瓣从远端掀起，并保持了皮瓣的极薄状态。
病例一：乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿
患者因乳腺癌根治术后出现上肢淋巴水肿，通过术前核素淋巴显像可见明显的淋巴淤滞及功能障碍。我们实施了带淋巴结的浅筋膜皮瓣移植术，利用CTA（计算机断层血管成像）确认浅筋膜及淋巴结的完整性。术后随访显示，皮瓣成活良好，淋巴结功能恢复，淋巴水肿症状显著改善，皮肤质地与弹性均有所恢复。值得注意的是，淋巴管再生与功能恢复是一个缓慢过程，需耐心观察与评估。
病例二：车祸撕脱伤后下肢淋巴水肿炎
该患者因车祸导致下肢严重淋巴管炎，反复发作，痛苦不堪。我们设计并实施了SCIP皮瓣移植术，选取三个健康的淋巴结进行移植，旨在通过皮瓣的淋巴吸收与引流功能改善下肢淋巴循环。术后6个月，患者症状明显缓解，淋巴管炎未再复发，生活质量显著提高。RTG（实时灰度成像）及核素淋巴显像均证实皮瓣内淋巴管再生与淋巴结功能恢复。
病例三：Charles减容术后下肢淋巴水肿伴跟腱挛缩
患者自幼患有先天性淋巴水肿，经多次减容手术及保守治疗无效，症状持续加重，影响行走。我们采用跨区超长淋巴皮瓣移植术，利用背阔肌及其携带的淋巴管作为供体，构建了一条从背部至腹股沟的超长淋巴回流通道。皮瓣设计长度为38cm×6cm，成功覆盖并改善了小腿区域的淋巴循环。术后随访显示，患者淋巴管炎发作次数显著减少，皮肤弹性与质地均得到明显改善。尽管远端皮瓣存在一定程度的臃肿，但整体治疗效果显著，为患者带来了显著的生活质量提升。尽管她因跟腱挛缩穿着矫正鞋，其行走功能已显著恢复，外观接近正常人。手术对她产生了积极且显著的治疗效果。术后核素淋巴显像结果显示，患者的淋巴水肿症状明显缓解，且淋巴液能够通过我们设计的皮瓣实现有效引流。进一步通过ICG（吲哚菁绿）注射进行淋巴管显像检查，确认了淋巴管的新生，并观察到淋巴液直接进入皮瓣内，实现了良好的淋巴回流。再次进行淋巴功能评估时，对比术前与术后数据，可以清晰地看到患者淋巴水肿的显著改善，以及皮瓣内丰富的淋巴管网络，这标志着淋巴液通过皮瓣成功回流至血液循环系统。
六 赵建文 解放军总医院：肿瘤创面的功能重建
功能性穿支皮瓣的应用，其核心不仅在于简单覆盖创面，更在于重建受损部位的功能。我将展示的几个病例主要聚焦于肢体及躯干的功能重建和主要组织的覆盖。
病例一：膝关节骨肉瘤
在膝关节骨肉瘤的病例中，我们通过精细的手术操作，保留了关键的血管，并成功进行了定制化的皮瓣移植，结合肌肉和扩筋膜的重建，实现了患者关节功能的部分恢复。
病例二：滑膜肉瘤
在滑膜肉瘤的病例中，我们展示了化疗前后的显著对比，以及通过设计合理的携带肌肉的股前外复合组织瓣的皮瓣切取和腓肠肌内侧头肌瓣+股前外侧肌瓣覆盖假体的重建方案，有效减小了组织缺损，采用拉斯韧带联合阔筋膜重建伸膝装置，保持了患者关节的正常屈伸活动。
病例三：前臂软组织肉瘤两例
在前臂软组织肉瘤的病例中，屈肌完全切除后的肌腱重建和肌肉功能的恢复还是差的。通过一年的康复训练，患者的生活质量得到了显著提升，能够胜任日常生活和轻度运动。
病例四：右肘部软组织肿瘤、左前臂软组织肉瘤术后复发、右小腿软组织恶性肿瘤、右肩部纤维肉瘤术后复发、右肩部平滑肌肉瘤
对于肿瘤已侵蚀骨质的复杂病例，我们设计了股薄肌复合皮瓣等创新的骨瓣和皮瓣联合重建方案，采用阔筋膜重建斜方肌，旨在恢复患者的关节功能和外观。这些病例的随访结果显示，患者的术后功能恢复良好，生活质量得到了显著提高。
病例五：右侧胸部恶性肿瘤
病史：
l1年前于烟台毓璜顶医院行右肺癌手术
l术后自行口服中药治疗3月余
lPET/CT提示右侧胸壁肿物，代谢不均匀增高，考虑转移
方案：切取包含阔筋膜、部分股外侧肌的股前外复合组织瓣。补片修复脏胸膜，阔筋膜重建壁胸膜，恢复胸部气密性。部分股外侧肌的嵌合股前外皮瓣第三层修补。肌瓣、皮瓣再覆盖创面，四层防护保证胸腔密闭。
病例六：小腿上皮样肉瘤
针对小腿骨肉瘤，我们实施了广泛切除，并采用腓骨结合Capanna技术及异体骨进行重建。术中精心处理皮瓣与骨瓣的血管吻合，确保了术后即时与长期的稳定效果。最长移植段达32公分，患者骨折愈合及功能恢复情况均佳。
病例七：股骨近端骨肉瘤重建
本例涉及一名六岁儿童，诊断为股骨近端骨肉瘤。我们采取了切除腓骨小头骨瓣的方法，并保留了神经组织及部分肱骨头，从而保留了骨骺。手术过程中，我们精心去除了部分关节面，同时积极重建了胸大肌、肩胛下肌、肩胛上肌及肱二头肌的止点。血管吻合于肱动脉上，确保了血供的充分性。术后三个月复查显示，骨融合情况良好；八个月复查时，已形成假关节，骨愈合满意，骨骺保留成功，且患者功能未受影响，虽未完全达到理想的骨重建状态，但整体功能恢复优秀。
病例八：右桡骨远端骨巨细胞瘤伴病理性骨折
针对远端骨肿瘤患者，我们切取右侧带血管蒂腓骨头，并携带了部分腱性组织，用预留的腱性组织、关节囊等修复腕关节囊，以全面修复肩关节及其周边韧带。术中透视确认了移植骨的准确位置与角度。术后即刻及长期随访显示，患者植骨后五个月功能恢复良好，关节面对合良好，部分关节活动度受限但未引发疼痛，整体治疗效果满意。
病例九：左外踝粘液纤维肉瘤
在此病例中，患者接受了外踝关节切除手术。我们利用腓骨移植，并携带部分腱性组织，进行重建。通过血管串联技术，将皮瓣远端与腓骨瓣的血管系统相连接，确保了血供的连续性。术后即刻及长期随访的影像学资料表明，患者踝关节功能恢复极佳，步态自然，未出现任何功能障碍。
七 尹善青（宁波市第六医院）：功能性穿支皮瓣经验分享
病例一：34岁男性患者前臂机器压伤
患者为34岁男性，因前臂机器压伤在当地医院就诊，右前臂骨筋膜室综合征术后1周外院转入我院。该患者在外院，经详细检查确认为双骨折，并予以石膏固定。然而，夜间患者出现骨筋膜室综合征（即Volkmann's缺血性肌挛缩），遂行急诊切开减压术。术后一周，患者前臂肌肉功能丧失，遂请我科会诊。
我科接手后，进行彻底清创查体，发现前臂侧面积约18cm 6cm的皮肤缺损,右前臂拇指屈长肌腱，2-5指屈指深肌腱肌腹坏死缺损，仅前层肌肉尚存微弱活性。针对此情况，我们依据功能性穿支皮瓣理念，设计并实施了功能性肌肉亚单位嵌合穿支皮瓣修复术。术中，我们利用两块不同大小的肌肉分别修复拇指屈长肌腱和2-5指屈肌腱。血管：胸背动脉-桡动脉；神经：胸背神经——骨间前神经。术后，患者接受了为期16周的石膏固定与康复训练。目前，患者已随访两个月，前臂创面基本愈合，拇指恢复部分屈曲功能，正在积极康复中，以期进一步恢复功能。
病例二：携带皮神经超薄股前外侧皮瓣
患者为左小腿下端前侧皮肤软组织缺损，创面约15x8cm，肌腱外露，伴有污染和积液。针对此类常见创伤，我们同样采用了功能性穿支皮瓣理念进行修复。术中，我们设计并切取了一个携带皮神经的超薄骨外侧皮瓣，利用红外线和B超技术进行浅筋膜与深筋膜间精准找两个穿支。在通过穿支行内增压，确保穿支血管完整无损的前提下，我们进行了皮瓣的移植与吻合。动脉：降支与胫前动脉吻合；神经：股外侧皮神经与腓深神经端侧吻合。术后，患者皮瓣成活良好，外观满意，功能恢复良好。
病例三：携带浅层淋巴结的旋髂浅动脉穿支分叶皮瓣
患者为28岁男性，一年前因“蚊虫叮咬”导致反复出现踝部肿胀、小腿下段皮肤破溃。久坐与行走时肿胀加剧，卧床休息时有所缓解。影像学检查显示，患者小腿前外侧及内后侧存在明显的淋巴液淤积区，并伴有皮肤凹陷及水肿。
针对该病例，我们切除了变性的皮下组织及淋巴管，并设计了携带腹股沟区淋巴结的旋髂浅动脉穿支分叶皮瓣进行修复。皮瓣设计充分考虑了淋巴回流路径，确保了术后淋巴液的有效引流。术后三周，患者下肢肿胀明显消退，凹陷症状未再复发。复查结果显示，患侧肢体周径较术前显著减小，功能恢复良好。
病例四：携带腹股沟区浅层淋巴结的DIEP皮瓣
患者女性，50岁，右侧乳腺癌术后缺损，伴上肢淋巴水肿。我们采用了携带腹股沟区浅层淋巴结的DIEP皮瓣结合淋巴回流重建的理念，旨在重建乳房形态的同时解决上肢淋巴水肿问题。术前，我们利用超声定位了穿支血管及剩余淋巴结，并设计了详细的手术方案。术中，我们携带了部分腹前外侧淋巴结，将其植入上肢的淋巴窝中，以促进淋巴液回流。动脉吻合采用腹壁下动脉与胸廓内动脉间隙的分支，确保了皮瓣的血供。术后即刻及四个月的随访显示，患者上肢肿胀程度较术前明显减轻，功能恢复良好。目前，患者已随访至十个月，对手术效果表示满意，肿胀情况进一步改善。
功能性穿支皮瓣理念：
供区保护：1.精准设计2.超薄3内增压。
受区功能：1.肌肉，淋巴功能2.神经感觉。
核心原则：供区病损最小化、受区功能最大化。
参考文献
[1] Mcgregor I A, Morgan G. Axial and Random Pattern Flaps[J]. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26(3):202-213.
[2] Daniel R K, Taylor G I. Distant Transfer of an Island Flap by Microvascular Anastomoses. A Clinical Technique[J]. Plast Reconstr Surg, 1973, 52(2):111-117.
[3] 上海第一医学院华山医院口腔外科, 上海第一医学院华山医院手外科. 带血管的游离皮瓣移植修复颊部缺损一例报告[J]. 中华医学杂志, 1974, 54(3):163.
[4] Mathes S J, Bostwick J R. A Rectus Abdominis Myocutaneous Flap to Reconstruct Abdominal Wall Defects[J]. Br J Plast Surg, 1977, 30(4):282-283.
[5] Taylor G I, Corlett R J, Boyd J B. The Versatile Deep Inferior Epigastric (Inferior Rectus Abdominis) Flap[J]. Br J Plast Surg, 1984, 37(3):330-350.
[6] Onishi K, Maruyama Y. Cutaneous and Fascial Vasculature Around the Rectus Abdominis Muscle: Anatomic Basis of Abdominal Fasciocutaneous Flaps[J]. J Reconstr Microsurg, 1986, 2(4):247-253.
[7] Koshima I, Soeda S. Inferior Epigastric Artery Skin Flaps without Rectus Abdominis Muscle[J]. Br J Plast Surg, 1989, 42(6):645-648.
[8] Koshima I, Soeda S. Free Posterior Tibial Perforator-Based Flaps[J]. Ann Plast Surg, 1991, 26(3):284-288.
[9] Koshima I, Moriguchi T, Fukuda H, et al. Free, Thinned, Paraumbilical Perforator-Based Flaps[J]. J Reconstr Microsurg, 1991, 7(4):313-316.
[10]Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, et al. Free Thin Paraumbilical Perforator-Based Flaps[J]. Ann Plast Surg, 1992, 29(1):12-17.
[11]Koshima I, Fukuda H, Yamamoto H, et al. Free Anterolateral Thigh Flaps for Reconstruction of Head and Neck Defects[J]. Plast Reconstr Surg, 1993, 92(3):421-428, 429-430.
[12]Allen R J, Treece P. Deep Inferior Epigastric Perforator Flap for Breast Reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 1994, 32(1):32-38.
[13]Healy C, Allen R S. The Evolution of Perforator Flap Breast Reconstruction: Twenty Years After the First Diep Flap[J]. J Reconstr Microsurg, 2014, 30(2):121-125.
[14]Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap without Muscle[J]. Plast Reconstr Surg, 1995, 96(7):1608-1614.
[15]Allen R J, Tucker C J. Superior Gluteal Artery Perforator Free Flap for Breast Reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 1995, 95(7):1207-1212.
[16]Taylor G I, Palmer J H. The Vascular Territories (Angiosomes) of the Body: Experimental Study and Clinical Applications[J]. Br J Plast Surg, 1987, 40(2):113-141.
[17]Taylor G I. The Angiosomes of the Body and their Supply to Perforator Flaps[J]. Clin Plast Surg, 2003, 30(3):331-342.
[18]Saint-Cyr M, Wong C, Schaverien M, et al. The Perforasome Theory: Vascular Anatomy and Clinical Implications[J]. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(5):1529-1544.
[19]Blondeel P N, Van Landuyt K H, Monstrey S J, et al. The "Gent" Consensus On Perforator Flap Terminology: Preliminary Definitions[J]. Plast Reconstr Surg, 2003, 112(5):1378-1383, 1383, 1516, 1384-1387.
[20]Kimura N, Satoh K. Consideration of a Thin Flap as an Entity and Clinical Applications of the Thin Anterolateral Thigh Flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1996, 97(5):985-992.
[21]Kimura N. A Microdissected Thin Tensor Fasciae Latae Perforator Flap[J]. Plast Reconstr Surg, 2002, 109(1):69-77, 78-80.
[22]Yang W G, Chiang Y C, Wei F C, et al. Thin Anterolateral Thigh Perforator Flap Using a Modified Perforator Microdissection Technique and its Clinical Application for Foot Resurfacing[J]. Plast Reconstr Surg, 2006, 117(3):1004-1008.
[23]Wei F C, Mardini S. Free-Style Free Flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2004, 114(4):910-916.
[24]Hallock G G. Simultaneous Transposition of Anterior Thigh Muscle and Fascia Flaps: An Introduction to the Chimera Flap Principle[J]. Ann Plast Surg, 1991, 27(2):126-131.
[25]Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, et al. Free Combined Composite Flaps Using the Lateral Circumflex Femoral System for Repair of Massive Defects of the Head and Neck Regions: An Introduction to the Chimeric Flap Principle[J]. Plast Reconstr Surg, 1993, 92(3):411-420.
[26]Pignatti M, Ogawa R, Hallock G G, et al. The "Tokyo" Consensus On Propeller Flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2011, 127(2):716-722.
[27]Hallock G G. The Complete Nomenclature for Combined Perforator Flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2011, 127(4):1720-1729.
[28]Becker C, Assouad J, Riquet M, et al. Postmastectomy Lymphedema: Long-Term Results Following Microsurgical Lymph Node Transplantation[J]. Ann Surg, 2006, 243(3):313-315.
[29]Saaristo A M, Niemi T S, Viitanen T P, et al. Microvascular Breast Reconstruction and Lymph Node Transfer for Postmastectomy Lymphedema Patients[J]. Ann Surg, 2012, 255(3):468-473.
[30]侯春林. 继承和发扬中国显微外科精神[J]. 中华显微外科杂志, 2024, 47(1):4-7.
[31]唐举玉. 特殊形式穿支皮瓣的临床应用教程[J]. 中华显微外科杂志, 2013, 36(2):201-205.
[32]钟世镇, 陶永松, 刘牧之, 等. 肌间隔血管源游离皮瓣的解剖学[J]. 解剖学报, 1982(03):230-236.
[33]郑和平, 康庆林, 张发惠. 旋髂深动脉嵌合组织瓣的解剖学基础[J]. 中国临床解剖学杂志, 2008(01):3-7.
[34]Chuang D C, Chen H C, Wei F C, et al. Compound Functioning Free Muscle Flap Transplantation (Lateral Half of Soleus, Fibula, and Skin Flap)[J]. Plast Reconstr Surg, 1992, 89(2):335-339.
[35]陈超杰, 任高宏. 游离股薄肌移植在创伤后肢体功能重建中的应用[J]. 中华创伤骨科杂志, 2019, 21(1):85-89.
[36]侯毅, 杨建涛, 秦本刚, 等. 股薄肌功能性肌肉移植术后肌肉恢复的B超评价[J]. 中华显微外科杂志, 2019, 42(2):105-109.
[37]Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, et al. Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap for Reconstruction of Limb Defects[J]. Plast Reconstr Surg, 2004, 113(1):233-240.
[38]Shesol B F, Nakashima R, Alavi A, et al. Successful Lymph Node Transplantation in Rats, with Restoration of Lymphatic Function[J]. Plast Reconstr Surg, 1979, 63(6):817-823.
[39]Clodius L, Smith P J, Bruna J, et al. The Lymphatics of the Groin Flap[J]. Ann Plast Surg, 1982, 9(6):447-458.
[40]Dayan J H, Dayan E, Smith M L. Reverse Lymphatic Mapping: A New Technique for Maximizing Safety in Vascularized Lymph Node Transfer[J]. Plast Reconstr Surg, 2015, 135(1):277-285.
[41]Feng S, Xi W, Zhang Z, et al. A Reappraisal of the Surgical Planning of the Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator Flap[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2017, 70(4):469-477.
