又称原发性支气管肺癌，是指起源于支气管黏膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。
病理
1.大体分型
（1）中央型：位于肺门区，段或段以上支气管。
（2）周围型：段支气管以下的支气管。
2.病理组织分类
常见四种有：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌
| 鳞癌 | 腺癌 | 小细胞肺癌 （燕麦细胞癌） | 大细胞肺癌 |
大体分型 | 中央型 | 周围型 | 中央型 | 周围型 |
肿瘤起源 | 较大支气管 | 较小支气管上皮 | 神经内分泌 |
|
生长特点 | 生长慢，中心坏死，厚壁空洞 | 生长慢，沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长 | 恶性程度最高，生长快，转移早，早期可转移至肺门和纵隔淋巴结 | 肿瘤往往较大，恶性程度高，生长快，转移早且广泛，常见中央坏死 |
好发人群 | 50岁以上 | 年龄较小，女性多见 | 年龄较轻，多见男性 | 老年男性 |
临床特点 | 对化疗较敏感 （老慢林） | 血行转移早常累及胸膜 | 手术切除差，对放疗、化疗敏感 | 少见，分化程度低 |
一颗小青枣，长在树中央
男性，29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛10天。胸片显示左肺门块状阴影，颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是 | |
| 『正确答案』C |
以下哪种以血行转移为主，且转移较早 | |
| 『正确答案』B |
早期出现肺门及纵隔多发淋巴结转移的肺癌类型是 | |
| 『正确答案』E |
3.扩散及转移 有下列主要途径：
（1）直接扩散：可造成管腔阻塞、侵入邻近肺组织。
（2）淋巴转移：是常见的转移途径。
（3）血行转移：是肺癌的晚期表现。常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
早期：临床表现
肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多数是在胸部X线检查时发现。
临床常见症状：咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，其中最常见的是刺激性干咳。
血痰是对诊断最有意义的症状
晚期
声嘶：压迫喉返神经。
上腔静脉阻塞综合征：为肺癌直接侵犯或上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致。
Horner综合征：肺上沟癌，累及颈交感神经所致。同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。
晚期 临床表现
潘冠综合征（Pancoast’s）：多见于肺上沟癌（Pancoast’s瘤），是肿瘤侵犯破坏第1 肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。
男性，61岁。右颈部疼痛3个月，逐渐加重，呈持续性，且向右臂放射，查体见眼球内陷，余无异常，X线胸片提示右肺尖胸膜增厚，本例最可能的诊断是 | |
| 『正确答案』C |
男性，49岁。刺激性咳嗽5个月，视物不清10天。胸片示左肺上叶尖段边缘直径8cm不规则块状阴影。此病变造成的颈交感神经综合征不包括 | |
| 『正确答案』D |
肺癌分期
（1）非小细胞肺癌TNM分期：
肺癌的TNM分期
原发肿瘤（T）
Tx：未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗液发现癌细胞，但影像学和支气管镜无法发现
T0：无原发肿瘤的证据
Tn：原位癌
T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管
T1a：肿瘤最大径≤1cm
T1b ：肿瘤最大径1～2cm
T1c ：肿瘤最大径＞2～3cm
T2：肿瘤最大径＞3～5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜，有阻塞性肺炎或部分/全肺肺不张。符合以上任何一条都为T2
T2a：肿瘤最大径＞3～4cm
T2b：肿瘤最大径＞4～5cm
T3：肿瘤最大径＞5～7cm；直接侵及以下任何一个器官：胸壁、膈神经、心包；全肺肺不张、肺炎；同一侧肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一条都为T3
T4：肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官：纵隔、心脏、大血管、隆嵴、喉返神经、主支气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内出现孤立性癌结节
区域淋巴结（N）
Nx：区域淋巴结无法评估
N0：无区域淋巴结转移
N1：同侧支气管周围及/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结
N2：同侧纵隔内及/或隆突下淋巴结
N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移
远处转移（M）
Mx：远处转移无法评估
M0：无远处转移
M1：远处转移
M1a：局限于胸腔内， 包括胸膜扩散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现结节
M1b ：远处器官单发转移灶
M1c：多个或单个器官多处转移
小细胞肺癌分为两期
1）局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。
2）广泛期：病变超过局限期。
TNM与临床分期的关系
临床分期 | TNM分期 |
隐性癌 | TxN0M0 |
0期 | T0N0M0 |
ⅠA期：ⅠA1 | T1aN0M0 |
ⅠB期 | T2aN0M0 |
ⅡA期 | T2bN0M0 |
ⅡB期 | T3N0M0；T1a2bcN1M0 |
ⅢA期 | T4N0M0 |
ⅢB期 | T3-4N2M0； |
ⅢC期 | T3-4N3M0 |
ⅣA期 | T1-4N0-3M1a-1b； |
ⅣB期 | T1-4N0-3M1ab |
诊断
早期诊断具有重要意义。只有早期诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。
胸部X线检查发现肺部肿块阴影，应首先考虑肺癌的可能，
| 中央型肺癌X线胸片 | 周围型肺癌X线表现 |
位置 | 靠近肺门 | 肺野周围孤立性 |
常见形状 | 类圆形或不规则团块，可有毛刺或分叶 | 小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影 |
癌肿阻塞支气管 | 局限性肺气肿或阻塞性肺炎征象 | 节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞 |
支气管完全阻塞 | 肺叶不张，呈现反“S”征，或一侧全肺不张 |
|
肿瘤标志物检查
| 临床特点 | 临床应用 |
CEA | 晚期肺癌 | 肺癌预后以及对治疗过程的监测 |
NSE | 小细胞肺癌首选 | 小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应 |
CYFRA21-1 | 非小细胞肺癌的首选 | 肺鳞癌诊断的敏感性可达60% |
电子计算机体层扫描（CT）
对于中央型肺癌、周围型肺癌的诊断有重要价值
清楚显示肺野＞5mm的阴影
显示肺门及纵隔淋巴结转移的情况，便于TNM分期
显示肺癌脑转移瘤的基本检查方法
呼吸内镜检查
（1）纤维支气管镜检查：
中央型肺癌：诊断的阳性率较高
周围性肺癌：经支气管镜穿刺肺活检（TBLB），直径≥4cm病变的诊断阳性率可达50%～80%
荧光支气管镜：分辨出支气管黏膜的原位癌和癌前病变，提高早期诊断阳性率。
支气管镜内超声（EBUS）引导下针吸活检术：有助于明确大气道管壁浸润病变、气道外占位性病变和纵隔淋巴结的性质，同时有助于肺癌的TNM分期；外周病变可用小超声探头引导下肺活检。
检查考点汇集
X线胸片：常用的筛查方法。
CT：对诊断中心型、周围型肺癌均有重要意义，早期发现肺癌的有效手段。
正电子发射断层扫描：定性诊断和分期的最好、最准确的无创伤检查。
中央型：支气管镜＋活检。
周围型：支气管镜＋活检，经胸壁穿刺。
男性，65岁。低热，咳嗽并痰中带血丝3个月。胸片显示左肺上叶不张，少量胸膜腔积液。为确诊，进一步检查应首选 | |
| 『正确答案』D |
男性，40岁。20年前患过肺结核外，平素健康，近3个月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热。X线示：右肺上叶前段有2cm×2.5cm的块状阴影，边缘不整呈分叶状，痰查脱落细胞3次均阴性，诊断首先考虑 | |
| 『正确答案』D |
鉴别诊断
1.肺部良性肿瘤
2.结核性病变
3.肺炎
4.肺脓肿
5.支气管腺瘤 是低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。
6.纵隔淋巴肉瘤
7.肺隐球菌病
肺癌治疗
基本原则：
①非小细胞肺癌：早期肺癌以手术治疗为主
②小细胞肺癌：以化疗和放疗为主。
非小细胞肺癌 早期肺癌以手术治疗为主
临床分期 | TNM分期 |
隐性癌 | TxN0M0 |
0期 | T0N0M0 |
ⅠA期：ⅠA1 | T1aN0M0 |
ⅠB期 | T2aN0M0 |
ⅡA期 | T2bN0M0 |
ⅡB期 | T3N0M0 |
非小细胞肺癌
T3：肿瘤最大径＞5～7cm
N1：同侧支气管周围及/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结
N2：同侧纵隔内及/或隆突下淋巴结
临床分期 | TNM分期 | 切除 |
|
ⅢA期 | T4N0M0 | 可切除的局部晚期 | 新辅助化疗+手术治疗±放疗 |
ⅢB期 | T3-4N2M0； | 不可切除的局部晚期 | 化疗与放疗联合治疗，靶向治疗 |
ⅢC期 | T3-4N3M0 |
| 姑息治疗为主 |
ⅣA期 | T1-4N0-3M1a-1b； |
| |
ⅣB期 | T1-4N0-3M1ab |
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早期肺癌，首选的治疗方法，是 | |
| 『正确答案』D |
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