结核分枝杆菌感染和结核病的发生与发展
结核分枝杆菌
先通过一道题了解结核杆菌
结核分枝杆菌的生物特性中，对临床诊断最有意义的是 | |
| 『正确答案』D |
首次吸入含结核分枝杆菌的微滴
Koch现象
| 初感染 | 再感染 |
实验对象 | 未感染的豚鼠 | 3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物 |
注射物 | 结核分枝杆菌 | 结核分枝杆菌 |
剂量 | 同等 | 同等 |
注射后时间 | 10～14日后 | 2～3日后 |
注射部位表现 | 局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合 | 局部出现红肿，形成表浅溃烂 |
结果 | 死亡 | 愈合 |
临床表现
起病缓慢，（轻者可无症状）
结核中毒症状
■午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经
呼吸道症状
■咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难
好发部位：上叶的尖后段和下叶的背段
体征
取决于病变性质和大小
◆小、深——无体征。
◆大，渗出或干酪肺炎——实变征。
◆较大范围的纤维条索形成——气管移向患侧，胸廓塌陷 。（胸廓畸形+气管移位）
◆结核性胸膜炎和支气管结核：结核性胸膜炎有胸腔积液；支气管结核闻及局限性哮鸣音。
◆结核性风湿症：少数患者可有类似风湿热样变性，多见于青年女性，常累及四肢大关节，可见结节性红斑或环形红斑。
女，32岁，工人。劳累后出现低热、干咳1个月。当地诊所静注“左氧氟沙星”1周后热退，未继续治疗。此后有间断干咳。痰中带血及关节痛。胸部X线片显示两上肺有斑片状阴影。最可能的诊断是 | |
| 『正确答案』B |
诊断
（一）病史和临床表现
（二）影像学检查
（三）痰菌检查
（四）结核菌素试验
影像学检查
■早期发现病灶
■了解病变部位、范围、性质、发展情况
■疗效判断
血行播散性肺结核
·急性血行播散性肺结核
·亚急性血行播散性肺结核
·慢性血行播散性肺结核
临床表现
急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）
急、中毒症状明显。
高热、咳嗽、偶可痰中带血。
急性粟粒性肺结核X线特点：
三均：
大小、分布、密度
继发性肺结核：（Ⅲ型）
■成人常见。
■病程长、易反复。
■好发部位：上叶尖后段和下叶背段。
■慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。
| X线特点 |
浸润性肺结核 | 小片状或斑点状阴影 |
空洞性肺结核 | 空洞形态不一，虫蚀或壁薄样 |
结核球 | 内有钙化灶或空洞，伴有卫星灶 |
干酪性肺炎 | 大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，有虫蚀样空洞 |
纤维空洞性肺结核 | 厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位 |
继发型肺结核：
①浸润性肺结核：特点渗出性病变易吸收
②空洞性肺结核：特点是临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。
空洞不闭合，但又长期多次查痰阴性，称为“净化空洞”。
③结核球：结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞
④干酪性肺炎
多发生在机体免疫力和体质衰弱
受到大量结核分枝杆菌感染
有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。
痰中能查出结核分枝杆菌
纤维空洞性肺结核
＞＞病程长
＞＞反复进展恶化
＞＞肺功能严重受损
＞＞肺门抬高和肺纹理呈垂柳状
＞＞纵隔向患侧移位
痰菌检查：
诊断结核最可靠依据
制定化疗方案和判断疗效最主要的指标
阳性：提示开放性结核，具有传染性
痰结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确、可靠的结果，灵敏度高于涂片法，是作为结核病诊断的“金标准”
猜一猜 | |
| 『正确答案』B |
菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：
①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；
②抗结核治疗有效；
③临床可排除其他非结核性肺部疾患；
④PPD（5U）强阳性，血清抗结核抗体阳性；
⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；
⑥肺外组织病理证实结核病变；
⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥条中3项或⑦～⑧条中任何1项可确诊。
结核菌素试验
皮内注射形成皮丘，48～72h；
硬结为判断标准：硬结直径
＜5mm：阴性（-），
5～9mm：一般阳性（+），
10～19mm：中度阳性（++），
≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死：强阳性（+++）。
阳性：
曾有过结核菌感染，不一定正在患病；
3岁以下儿童需按活动性结核处理
成人强阳性需考虑有活动性结核病可能。
阴性
未曾感染过结核分枝杆菌
还处于结核感染早期（4～8周）
血行播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、HIV（+）或恶性肿瘤者以及结节病者。
纤维支气管镜检查
用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。
γ干扰素释放试验（IGRAs） 目
前主要用于研究评价工作。
并发症
＞＞结核性脓胸
＞＞自发性气胸
＞＞支气管扩张
＞＞肺气肿
＞＞肺源性心脏病
1.化学治疗的原则
早期、联合、全程、规律、适量
抗结核药联合短程化疗最有价值的是 | |
| 『正确答案』D |
2.化学治疗的主要作用
（1）杀菌作用
（2）防止耐药菌产生
（3）灭菌
3.常用抗结核病药物
常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应
药名 | 缩写 | 每日剂量/g | 间歇疗法每日量/g | 制菌作用机制 | 主要不良反应 |
异烟肼 | H，INH | 0.3 | 0.3～0.6 | DNA合成 | 周围神经炎、偶有肝功能损害 |
利福平 | R，RFP | 0.45～0.6 | 0.6～0.9 | mRNA合成 | 肝功损害、过敏反应 |
链霉素 | S，SM | 0.75～1.0 | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 听力障碍、眩晕、肾功能损害 |
吡嗪酰胺 | Z，PZA | 1.5～2.0 | 2～3 | 吡嗪酸抑菌 | 胃肠道不适、肝功损害、高尿酸血症、关节痛 |
乙胺丁醇 | E，EMB | 0.75～1.0 | 1.5～2.0 | RNA合成 | 视神经炎 |
对氨基水杨酸钠 | P，PAS | 8～12 | 10～12 | 中间代谢 | 胃肠道不适，过敏反应、肝功损害 |
丙硫异烟胺 | 1321Th | 0.5～0.75 | 0.5～1.0 | 蛋白合成 | 胃肠道不适、肝功损害 |
卡那霉素 | K，KM | 0.75～1.0 | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 听力障碍、眩晕、肾功损害 |
卷曲霉素 | Cp，CPM | 0.75～1.0 | 0.75～1.0 | 蛋白合成 | 听力障碍、眩晕、肾功损害 |
化疗药物
药名 | 每日剂量 | 杀/抑菌 | 主要不良反应 |
异烟肼 | 0.3 | 杀细胞内、外 | 周围神经炎偶有肝损害 |
利福平 | 0.45～0.6 | 杀细胞内、外 | 肝损害 |
链霉素 | 0.75 | 杀细胞外 | 听力障碍 |
吡嗪酰胺 | 1.5～2.0 | 杀细胞内、 | 肝损害 |
乙胺丁醇 | 0.75～1.0 | 抑菌 | 视神经炎 |
对氨基水杨酸钠 | 8～12 | 抑菌 | 肝损害 |
男，45岁。低热，干咳2周，经胸部X线片诊断为浸润性肺结核。既往有高血压病史5年，痛风病史3年，口服药物治疗。在患者进行抗结核治疗时，因避免使用的药物是 | |
| 『正确答案』D |
仅对细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用的药物是 | |
| 『正确答案』E |
女，28岁。发热，咳嗽两个月，胸部X线片示左上肺不规则片状阴影，予抗结核治疗一月余。查体：T 36.5°C，巩膜稍黄染。双肺未闻及干湿啰音。WBC 4.3×109/L，N 0.55。肝功能检查示：ALT，AST 正常。总胆红素40.6μmol/l。直接胆红素17.8μmol/l。该患者先停用的药物是 | |
| 『正确答案』A |
4.统一标准化学治疗方案
耐药肺结核
MDR-TB（至少耐异烟肼和利福平）
选择至少4种二线的敏感药物，
至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素（KM）或阿米卡星（AK）、乙硫异烟胺（1314Th）和丙硫异烟胺（1321Th）、对氨基水杨酸（PAS）或环丝氨酸。
强化期：
9～12个月，总疗程为20个月或更长
实施全程督导化疗管理完成治疗
治疗MDR-TB结核药物分组
药物分组 | 主要药物 |
第1组：一线口服抗结核药 | 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁 |
第2组：注射用抗结核药 | 卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素 |
第3组：氟喹诺酮类药物 | 莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星 |
第4组：口服抑菌二线抗结核药 | 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸 |
第5组：疗效不确切的抗结核药（未被WHO推荐为MDR-TB治疗常规药物） | 氯法齐明、利奈唑胺、贝达喹啉、阿莫西林/克拉维酸、氨硫脲、克拉霉素、高剂量异烟肼（16～20mg/kg） |
5.结核病控制策略与措施
| 方法 |
（1）全程督导化学治疗 | 每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行 |
（2）病例报告和转诊 | 专人负责，及时、准确、完整地报告 |
（3）病例登记和归口管理 | 长期随访，掌握患者从发病、治疗到治愈的全过程 |
（4）卡介苗接种 | 冻干卡介苗行皮内法接种 |
（5）预防性化学治疗 | 高危人群 |
补充考点 | |
| 『正确答案』D |
考点汇集
肺结核的诊断流程。
重点掌握化疗药物的抗菌范围及不良反应。
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