Hey guys，疫情期间，笔者的很多医生朋友们都投身了一线，或是区采核酸或是区做志愿者，在这里真的很骄傲，这种时刻居然得到了为数不多的久违的价值感，不要误会，我这样说是因为在平时的工作中，把整形医生当成医生的人真的少得可怜，我们听见得最多的误会就是——你们不就是搞美容的吗……
相信很多医生都遇见过这样的情况，也只能无奈一笑而过。作为一个整形医生来说，其实有很多时刻我们真的会力不从心，比如：
咨询师成交的效果，我可能打不出来……
顾客描述的那种“明媚的忧伤的双眼皮”，我实在无法理解……
患者熬不住恢复期对医生在微信上狂轰滥炸……
诊所业绩不好，这个月的奖金延后发……
明明很认真给这个患者打除皱，却还是出现了淤青……
尽了全力去救一个栓塞的求美者，但是她还是失明了……
说白了，整形医生也是人，医生的技术不可能面面俱到，今天我们要来说的这个并发症案例，就属于让整形医生情绪低落好久的情况——跑不过失明。
并发症详情
这个案例由我国台湾地区整复外科医生Hung, Jia-Horung等发表。说的是一名31岁的妇女因为右眼突然失明而在急诊科接受评估，大约在就诊前30分钟，她在一个私人美容诊所接受了鼻背注射透明质酸。在注射过程中，患者的眶后区域出现严重的剧痛，她立即失去了右眼的视力。医生说他已经在治疗区域注射了透明质酸酶，但是她的视力没有改善。此后，她被转到作者医院的急诊部门。她报告了不起眼的病史，并否认近期旅行、动物接触、全身用药或过敏。
患者的最佳矫正视力为右眼无光感，左眼20/25。右眼的眼内压为11毫米汞柱，左眼为21毫米汞柱。用裂隙灯生物显微镜进行的眼前节检查并不明显，除了她的右眼没有光反射。右眼的眼底检查显示弥漫性视网膜变白并带有樱桃红色斑点(图1A)，眼底检查无可见栓子。光学相干断层扫描(OCT)显示视网膜内层的解体和水肿(图1B)。眼底荧光血管造影显示视网膜和脉络膜循环中的填充缺陷以及视网膜静脉中的衰减(图1C和D)。
图一
因此，她被诊断为与透明质酸填充剂美容注射相关的视网膜中央动脉栓塞。她被送往医院，并开始紧急治疗，静脉注射300毫升甘露醇和通过鼻插管高流量氧气。此外，她被指示每4小时进行3次10秒的眼部按摩。紧急头部和颈部磁共振成像显示右视神经的缺血性变化(图2A-C)，大脑中没有缺血性梗塞。经皮多普勒超声显示右眼动脉流速降低。
图2
然后，医生施用0.15%局部溴莫尼定，每天3次，和250 mg口服乙酰唑胺，每天4次，以降低眼内压。此外，还规定每日一次口服100毫克阿司匹林。为了控制炎症，她在开始的3天内每6小时静脉注射250毫克的甲基强的松龙，然后逐渐减少类固醇治疗。她还接受了高压氧治疗(HBOT)，2.5个绝对大气压，每天90分钟，连续3周。
事件发生3天后，患者的右角膜出现水肿，这一症状在10天的疗程中逐渐缓解。关于患者右眼底的时间进程，樱桃红斑在治疗1周后消退(图3A)；然而，OCT检查发现持续的黄斑水肿和紊乱的视网膜层(图3B)。缺血相关的视网膜水肿在3周后消退，脉络膜循环恢复。2个月后在黄斑区形成脉络膜视网膜疤痕，5个月后视盘变得苍白(图3C和D)。尽管进行了所有的治疗，患者的右眼仍然没有光感。
图3
入院时，鼻部除了一个针刺孔之外，是没有其他病变的(图4A)。然而，患者在治疗1周后抱怨鼻部皮肤疼痛。在鼻根和鼻根处发现一个轮廓不清的红斑，一个带有表面硬壳的蓝色至紫红色斑块，表明浅表皮肤坏死(图4B-C)。医生建议她采取为期2周的方案，每天4次口服1克预防性头孢唑林，每天2次外用庆大霉素软膏，在4个月的随访后，患者的皮肤病变完全消退，后遗症为萎缩性斑块(图4D)。
图4
思考
这是一例没有救回来的栓塞导致的失明，求美者在鼻背注射HA后立即出现单眼视力丧失,。眼部症状出现后，医生局部注射了透明质酸酶，用甘露醇、眼部按摩、局部溴莫尼定、口服乙酰唑胺、静脉注射甲基强的松龙和HBOT治疗该患者之后，很遗憾，她的视力没有恢复，尽管在1周的强化治疗后视网膜动脉部分再通。
这位求美者无光感和荧光素血管造影证实的视网膜和脉络膜动脉血流减少的表现表明，可能的HA栓塞部位是右眼动脉。根据临床表现，透明质酸栓子逆向流经鼻背动脉，导致右角动脉和右眼动脉阻塞。尽管局部注射了透明质酸酶，右角动脉的闭塞不可避免地在几天后导致皮肤坏死(图4)，眼动脉栓塞则导致永久视力丧失。
我们也遇见过之前那些视力丧失后，经过治疗逐渐恢复的案例，总结下来就是，视网膜中央动脉栓塞会导致直接的视网膜缺血，这可能会导致永久性失明。相反，睫状后动脉和睫状前动脉的栓塞引起眼睛前段和肌肉的缺血，这可能导致结膜充血、角膜水肿和眼肌麻痹(图7)。在这种情况下，视力丧失可能与炎症有关，而不是直接的视网膜缺血，并且可能与视力恢复的机会稍高有关。
本案的危险因素包括注射部位为鼻背。根据以前的综述，与失明高风险相关的部位是鼻区(25-56%)、眉间(27-38%)、前额(12-19%)和鼻唇沟(13-14%)。这也与FDA数据库的横断面研究相一致，该研究显示失明与鼻背注射显著相关。要考虑的其他风险因素包括注射的剂量和速度、针头或钝针的类型。
也有时候，这就是生活，即便我们用尽全力，结果也未必让人满意，明知道结局或许不会好，但还是要拼尽全力去努力。所以，请理解和珍惜每个愿意用尽全力去尝试救治的整形医生吧，与大家共勉，最后别忘记点“在看”哦！~~
参考文献
1. Hung, Jia-Horung, Wang, Chung-Ting, Lee, Chaw-Ning, Shieh, Shyh-Jou & MD, PhD. (2021). Unilateral Vision Loss After Hyaluronic Acid Injection: A Case Report. Annals of Plastic Surgery, 86, S127-S131. https://doi.org/10.1097/SAP.0000000000002624
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