盘点门诊统筹的医保违规
门诊统筹
医保违规行为分析
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自从门诊共济保障政策实施以来，门诊和零售药店医保违规问题也逐渐增加，今天小编汇总了一些定点门诊（门诊部）、零售药店常见的医保违规行为，供大家参考。
一、
·· 违规开药（售药）行为··
1、未严格执行实名制就医
定点医药机构医务人员或工作人员未仔细核验参保人有效身份凭证。如男性开具（购买）女性用药，成人开具（购买）小儿用药，女性开具（购买）男性用药，并将费用纳入职工统筹基金保障。
2、超量开药（售药）
医师违规为患者超剂量开具处方药，或定点零售药店超处方配售处方药。常见病处方量超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病处方超过4周。
3、超医保限定用药（售药）
未遵循《药品目录》限定支付条件开具或售卖药品。许多医师或药店药师认为医保药品支付限定只针对于住院病人，对门诊使用和药店售卖没有相关限制性。其实不然，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条 规定:参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：
（一）以疾病诊断或治疗为目的；
（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；
（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；
（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；
（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。
因此，门诊用药和零售药品都需遵循医保支付限定范围。
4、超说明书用药
主要见于处方的诊断，或上传结算诊断与药品法定适应症不符，用法用量不符（大剂量开药）。
5、重复用药
医疗机构违反临床用药指南或规则同时为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为，主要见于医疗机构。
6、分解处方
应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分成多次就诊或多张处方完成，以收取更多服务费的行为。主要见于医疗机构门诊。
7、无处方售卖处方药或超处方量售药
医师未开具相关处方药处方，零售药店无处方售卖处方药，或实际售药量超出处方开药量。
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二、
·· 医保严重违规行为 ··
8、“四假”行为
即假病人、假病情、假服务、假票据。
具体如下:
（1）假病人:虚构病人就医事实，伪造参保患者费用清单骗取医保基金。
（2）假病情:虚构病情或病史，伪造医疗文书，虚构医药服务等骗取医保基金。
（3）假服务:虚增或虚构医药服务，上传虚假数据骗取医保基金。
（4）假票据:伪造财务票据、凭证，药品耗材进销存数据等，或联合药械厂家提供虚假票据，骗取医保基金。
9、诱导就医
（1）以“礼品形式”“赠品形式”“会员形式”等方法，吸引诱导患者就医购药。
（2）利用虚假宣传等，诱导参保群众进行突击刷卡、集中刷卡、集中购药、套现等。
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内容参考:《医疗保险用药管理暂行办法》、国办发[2021]14号、
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