背景
结核病（Tuberculosis, TB）是一种慢性传染性疾病，通常由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引起，通过活动性结核病患者排出的传染性气溶胶飞沫传播 [1]。然而，在大多数情况下，宿主的有效免疫反应会抑制这些感染；结核病通常以无症状的潜伏状态存在，且一般不具有传染性 [2]。大约5%的健康成年人会在2年内发展为活动性结核病 [3]。
根据感染部位的不同，结核病在临床上分为肺结核和肺外结核 [4]。肺部是结核病的主要感染部位，但身体的任何器官都可能受累。肺外结核较为少见，约占所有结核病患者的10%至15% [4]。淋巴结是结核病的第二常见部位 [5]。口腔结核通常被认为是一种罕见现象。据估计，仅有0.05%至5%的结核病例可能出现口腔表现 [6]。口腔表现通常以浅表性溃疡、斑块、乳头状病变或硬结性软组织病变的形式出现 [7]。
由于结核病具有进展性和传染性，延迟诊断可能导致严重后果，因此早期诊断和及时治疗至关重要。口腔病变可能是结核病的首发表现，尽管这种情况较为罕见 [8]。牙科医生可能是最早发现结核病口腔病变的医疗专业人员，尤其是在病变表现出异常或不典型进展时。
本文报道一例潜伏性结核病患者口腔结核性溃疡的病例，该患者对局部应用的类固醇药物反应不佳。
病例报告
一位57岁的男性患者因舌尖疼痛性溃疡来到了庆北国立大学牙科医院口腔医学科就诊。溃疡大约在3至4周前出现，没有明显的诱因，如创伤。患者描述在触摸舌尖区域时有刺痛感，并且疼痛有所加重。患者的病史显示，40多年前曾被诊断为结核，且当时完全康复。
口腔内检查显示舌尖部位有一个直径约为0.7厘米的圆形溃疡。溃疡的特点为中央为肉芽组织，边缘呈现白色且边界清晰，稍微抬高（图1）。触诊时，病变的基底坚硬。口腔外部检查未见淋巴结肿大。全景X光片未见骨骼受累的迹象。实验室检查结果显示全血细胞计数（CBC）在正常范围内。人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎病毒（HCV）血清学检测结果均为阴性。根据临床检查，初步的鉴别诊断包括大疱型口腔溃疡、创伤性溃疡、肉芽肿性疾病和感染性疾病。
口内照片显示舌尖有一个圆形溃疡
局部治疗方案使用了含1.0 克阿莫西林和30 毫克泼尼松龙的漱口液，溶于500 毫升蒸馏水中，持续使用7周，并特别指导患者避免可能的刺激物。此外，还在病变部位注射了5毫克曲安奈德（氯噻吨酸）两次，疗程为2个月。尽管经过这些保守治疗后溃疡有所改善，但未完全愈合。最终，为了排除恶性肿瘤的可能，进行了活检。
活检在局部麻醉（2%利多卡因和1:100,000肾上腺素）下进行。组织学检查显示，病变组织中有大量的上皮样细胞和多个朗汉斯巨噬细胞，Ziehl–Neelsen染色法显示有抗酸分枝杆菌聚集体
组织病理学发现。苏木精-伊红染色。
a 口腔黏膜有严重的肉芽肿性炎症，放大 40 倍。
b 上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞，放大 100 倍。
c 存在小红杆状分枝杆菌聚集体，放大 400 倍
患者立即被转诊至肺科医生进行进一步检查和治疗。病变的抗酸杆菌（AFB）染色显示结核分枝杆菌（M. tuberculosis）阳性。AFB培养也显示结核分枝杆菌复合群（M. tuberculosis complex）阳性。对其痰液进行了聚合酶链反应（PCR）检测，分析结果证实了结核分枝杆菌的存在。进一步的血液生化检查显示，红细胞沉降率（ESR）升高（103 mm/h）和C反应蛋白（CRP）升高（2.54 mg/dL）。使用QuantiFERON-TB Gold试管法进行的干扰素-γ释放试验（IGRA）结果为阳性。胸部计算机断层扫描（CT）显示右肺有破坏性病变，伴有实变和纤维胸，左肺尖部形成空洞性病变并伴有簇状的小叶中心微结节（图3）。
胸部计算机断层扫描（CT）显示右肺实变和纤维胸，左肺空洞性病变伴簇状微结节。
a 冠状面视图 b 水平面视图
经过约 2 个月的药物治疗后，患者的口腔溃疡几乎消失（图 4）。又过了 2 个月，抗酸杆菌（AFB）培养显示，4 周内未出现结核分枝杆菌生长。对患者进行了 9 个月的随访，期间未出现任何并发症（图 5）。
抗结核治疗 2 个月后，口腔内病变基本缓解的照片
讨论
结核病（TB）是全球第九大死因，也是单一传染性病原体导致死亡的首要原因，致死率高于艾滋病病毒 / 艾滋病（HIV/AIDS）。世界卫生组织估计，2016 年约有 1040 万人感染结核病：其中 90% 为成年人，65% 为男性，10% 为艾滋病病毒感染者（其中 74% 在非洲），56% 的患者生活在五个国家，即印度、印度尼西亚、中国、菲律宾和巴基斯坦 [9]。尽管全球结核病发病率正以每年约 2% 的速度缓慢下降，但据报道，2016 年韩国仍有 3.9 万人感染结核病，2600 人死于该病 [9, 10]。
肺部是最易受结核病侵袭的部位，在大多数患者中，感染通常不会扩散到身体的其他部位。然而，在极少数情况下，进展性肺结核会通过受感染的痰液、血液或淋巴系统自身接种传播，从而在肺部以外的器官引发继发性结核病变 [11]。约 15% 的结核病患者会出现胸膜、淋巴、骨骼、泌尿生殖系统、脑膜、腹膜或皮肤等肺外结核病变 [12]。结核病可累及头颈部区域，包括口腔。口腔结核病变可为原发性，也可继发于肺结核，其中继发性病变更为常见。口腔病变通常表现为星状溃疡，最常见于舌背 [4]。
舌部结核可表现为溃疡、结节、裂隙、结核瘤或肉芽肿。最常见的病变是浅表溃疡，其特征为边缘潜行、基底呈颗粒状，周围偶尔可见小的结核结节 [13]。溃疡边缘可能参差不齐且质地坚硬，常常伴有疼痛 [14]。口腔结核的组织学诊断标准包括存在肉芽肿性炎症，伴有上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞，或者在活检标本的萋 - 尼氏染色中可见抗酸杆菌（AFB）[6]。
结核杆菌一旦进入肺部，就会被肺部固有巨噬细胞吞噬和降解。然而，一些结核杆菌能够逃避溶酶体的吞噬，并在巨噬细胞内存活。残留在巨噬细胞内的结核分枝杆菌会被限制在肉芽肿内，肉芽肿的中心是被分枝杆菌感染的巨噬细胞簇，周围环绕着不同类型的免疫细胞，如巨噬细胞、T 淋巴细胞和 B 淋巴细胞、树突状细胞、内皮细胞、成纤维细胞和粒细胞。只要宿主免疫力有效，分枝杆菌可能会处于所谓的 “休眠” 状态 [12]。因此，肉芽肿的存在表明宿主抵抗力与结核分枝杆菌毒力之间的平衡，这是潜伏性肺结核的一个显著特征。许多无症状的人体内的肉芽肿中都携带着有毒力的细菌。肉芽肿在控制细菌感染的同时，也为细菌的长期存活提供了庇护所 [15]。
一旦患者被确诊为结核病，就应在临床检查的基础上，采用抗结核药物进行个体化治疗。对于已经感染结核分枝杆菌的人群，也需要对潜伏性结核感染进行治疗，以抑制活动性结核病的发展 [9]。在对全身性结核病进行药物治疗后，口腔病变能够得到缓解。
口腔结核病变的临床表现缺乏特异性，即使是牙医在进行鉴别诊断时也常常会忽略。然而，当口腔病变对局部治疗反应不佳时，牙医应将结核病纳入鉴别诊断范围。仔细的病史询问以及临床和影像学检查在结核病的临床诊断中起着重要作用。在本病例中，根据溃疡病程迁延且病史中无外伤史，可排除阿弗他溃疡和创伤性溃疡。由于其他全身性疾病，如克罗恩病、梅毒、芽生菌病感染，甚至朗格汉斯细胞组织细胞增生症，也可能导致各种类型的口腔溃疡，因此，为明确诊断，应考虑进行组织病理学检查和微生物培养 [16, 17]。
在我们的病例中，最初很难将结核病与其他局灶性病变区分开来，因为患者除了持续性口腔溃疡外，没有出现任何其他全身症状。考虑到他 40 多年前有过结核病病史，有可能是潜伏在他肺部的结核分枝杆菌重新激活，转变为活跃且具有毒力的状态。
近年来，尽管韩国新增结核病病例呈下降趋势，但韩国的结核病发病率和死亡率在经济合作与发展组织（OECD）国家中仍居首位。由于牙医是经常接触各种口腔病变的首批医疗保健专业人员，因此了解结核病的各种口腔表现对于避免诊断延误和不良预后至关重要。总之，在诊断有结核病病史的患者时，即使口腔内出现结核病变的情况很少见，也应将口腔结核纳入持续性口腔病变的鉴别诊断范围。准确的诊断对于针对病理根源进行最佳治疗、避免不恰当的口腔治疗至关重要。
声明：本翻译基于国际病例分享，旨在专业人士间的学术交流。内容反映作者看法，不作医疗参考。翻译时采用了电脑工具及字典翻译。如有误，欢迎指正，以原文为准。
