原文
下牙槽神经（IAN）阻滞麻醉是牙科临床实践中最常用的技术之一。局部并发症通常是由于麻醉阻滞失败或注射部位的解剖变异所引起，如血管内注射、皮肤缺血和眼部问题。本文旨在通过一个病例，探讨在IAN阻滞过程中出现的口腔内瘙痒、烧灼感、苍白、疼痛和面部缺血等症状的原因，并进行讨论。
引言
下牙槽神经（IAN）的阻滞麻醉技术，也称为“Halstead技术”[1]，是通过将局部麻醉剂注射到翼下颌间隙，从而阻滞下牙槽神经和舌神经，使半下颌骨区域的外科和牙科手术得以顺利进行[2]。局部并发症通常是由于麻醉技术失败或解剖变异引起的[3]。与注射部位相关的最常见局部并发症之一是血管内注射，据报道，首次注射时血液阳性抽吸率为0.5%[4]，而在第二次注射时可达31.3%[5]。这种血管内注射可能导致头晕[6]、皮肤苍白和疼痛[6,7,8]以及眼部问题[8,9,10,11]等并发症。这些并发症通常是暂时性的，据报道在注射后5至45分钟内可自行缓解[8]。
已有文献报道的病例[6,7,8,10,11]一致指出，IAN阻滞麻醉对皮肤及邻近眼眶结构的浅表影响。然而，关于IAN阻滞过程中口腔内出现瘙痒、烧灼感、苍白、疼痛和面部缺血的报道非常少见[12]。本文旨在介绍一例罕见的IAN干性麻醉病例，该病例涉及上颌动脉分支的暂时性缺血。本报告基于《病例报告指南》（CARE）[13]的要求编写，并已获得智利南方大学医学院伦理委员会的批准发布。
病例报告
一名21岁白人女性，ASA I级（无相关合并症），大学生，于2014年1月5日到智利南方大学牙科诊所就诊，要求对35和36号牙的浅表龋齿进行充填治疗。她的临床病史显示无全身麻醉下的手术干预记录，且既往曾接受过使用局部麻醉的牙科充填治疗，未出现任何并发症。口内检查显示口腔卫生状况良好，无牙龈炎或其他软组织损伤。
治疗中，牙医决定采用下牙槽神经阻滞，即Halstead技术，具体操作参考Malamed[2]的描述。使用的器械包括一支27号（0.4 mm × 25 mm）针头的卡式注射器（Terumo Corporation，日本）以及1.8 ml的4%阿替卡因盐酸盐与1:100,000肾上腺素（Nova–FL®，巴西）。注射点的定位参考了牙冠切迹、翼下颌缝以及左侧下颌磨牙的咬合平面。
操作过程中，牙医将卡式注射器的主体置于对侧，针尖置于磨牙后间隙水平，先注入约0.3 ml麻醉溶液以麻醉口腔神经，随后将针头刺入软组织约25 mm直至骨面接触。在剩余的麻醉药筒中观察到血液，证实为血管内注射阳性抽吸[图1]。
穿刺后带血的麻醉药筒
在注射时，患者立即反映出鼻腔和腭部粘膜有瘙痒和灼热的感觉，但没有伴随与撞击相关的疼痛和头晕。临床检查中，记录到左侧下颏区域麻木，影响到左侧下眼睑、鼻翼和上唇。口腔内检查显示左侧口腔粘膜缺血，左上唇前庭末端，位于上颌牙齿21到28之间的松动和粘附的牙龈[图2]，
以及从腭部中线到腭侧牙槽突的腭粘膜[图3]。
鉴于临床表现，部分治疗被暂停。5分钟后，患者表现出左侧下唇、牙龈和半侧舌的感觉异常；没有出现视觉或鼻腔方面的并发症。没有出现眼部并发症，如复视、上睑下垂、瞳孔缩小、无汗症、瞳孔不等大等。
10分钟后，观察到口腔前庭末端和腭部粘膜的皮肤颜色逐渐恢复至正常，并呈现淡粉色。麻醉后15分钟，通过龋齿探针在36号牙龈沟中验证了下牙槽神经（IAN）麻醉的效果。在发生上述并发症后，决定继续治疗35号和36号牙。治疗完成后，向患者提供了关于口唇和舌部麻醉的预防措施、软食饮食以及在3天后回诊的口腔护理指导。鉴于此病例的特殊性，患者同意将其作为研究案例，并在本文中进行呈现。
讨论
本文报告了一例与下牙槽神经阻滞（IAN）相关的皮肤、口腔颊部和左侧腭部粘膜缺血并发症病例，这些区域属于上颌动脉的血管灌注区域。
在IAN阻滞中，血管内注射的发生率各不相同，报告频率为0.5%[4]至20%[14]，在首次正向吸引后达到31.3%[3]。目前，对于IAN麻醉后并发症的确切原因尚无共识[11]。然而，关于IAN阻滞中的血管内注射的类似报告[6,7,8,10,11]表明，这些并发症与注射位置、患者的解剖变异以及药物类型有关。已提出多种假设来解释局部麻醉药物如何在下颌下颌部翼下颌区的IAN阻滞中扩散并影响面部皮肤和头部其他区域[7,8,11,12]。
类似于Paul等人的描述[12]，本病例展示了由上颌动脉分支走行的区域的口腔和皮肤粘膜出现苍白及灼热感。皮肤苍白和粘膜缺血是由于肾上腺素对血管的收缩作用，作用于皮肤和粘膜的血管的α-肾上腺素受体，以及针头对动脉外膜交感神经纤维的影响，导致颈内动脉周围交感神经丛发生血管痉挛[6,10,15]。这会引发上颌动脉的动脉分支的全身性血管反应，外周表现为皮肤苍白和粘膜缺血，正如本病例中所见。
另一方面，推测药物的血管内沉积可能会通过下牙槽动脉的上升扩散，进入深位的上颌动脉分支，这些分支进一步扩展至面部区域、口腔或眼眶区域[8,10,11,16,17]。上颌动脉主要通过下牙槽神经后方[18]，虽然初次吸引可能为阴性，但患者头部的运动或操作员手部的动作可能导致针头穿透动脉壁[10]。另一种理论解释是解剖变异，可能使上颌动脉在翼下颌区域接近，从而为血管内注射直接进入上颌动脉并引发缺血提供了先例，而这种缺血恰好与其分支的拓扑分布一致。
根据本病例以及其他先前报告的病例，建议在进行IAN阻滞时，应进行吸引并观察注射器内的血液内容物，这可以显示出是否发生了下齿槽动脉或翼状静脉丛中的血管内注射[2]。
在本病例中，解剖变异以及上颌动脉分支的血管外交感神经丛的血管收缩效应应考虑为引发该并发症的可能原因。幸运的是，这些并发症是暂时的，持续的管理和与患者的沟通将确保成功的牙科治疗。
