原文
摘要
下颌阻生智齿的外科拔除是口腔外科中的常规手术。相关的各种医源性并发症已在文献中有充分讨论。其中一些并发症与器械和技术的错误使用有关。本文讨论了一例发生在42岁男性患者身上的罕见并发症，涉及在普通牙科诊所环境下使用高速手术钻头进行下颌阻生智齿拔除时，钨钢高速钻头意外断裂并脱落进入下颌骨的情况。通常情况下，在拔除阻生智齿时使用高速手术钻头并不常见。这种医源性并发症完全可以通过使用适当的器械和技术来避免，因此，提高对器械错误使用的认识，对于避免未来类似事件的发生至关重要。
背景
本病例报告突显了一种在常规操作中因器械选择错误和技术不当引起的罕见并发症。报告在下颌阻生智齿拔除过程中使用高速手术钻头可能引发的并发症，可以提高临床医师的警觉，避免类似不必要的事件发生。
病例介绍
一名42岁男性因右下颌骨嵌入断裂的钻头碎片被转诊至我们的口腔颌面外科诊所。初诊时，患者表现为右侧面部肿胀、疼痛和严重的牙关紧闭（trismus）。根据其主诉，他在当天早些时候接受了右下颌智齿拔除手术，手术时间超过3小时。术后，患者被告知旋转器械的碎片被遗留在伤口中，且未能被临床医师取出。于是，他被转诊至我中心进一步治疗。患者带来了一些在诊所手术期间拍摄的全景X光片。这些影像显示牙齿的横向截面不完整，且操作医师尝试将牙冠与根部分离。随后，首先移除了根部碎片，然后移除剩余的牙冠部分（见图1）。在最后一张X光片上，发现一小块不透明材料类似钻头的末端，嵌入在下颌骨中，位于47号牙的远侧（见图1）。从垂直方向看，该碎片位于47号牙根尖下方，并位于右下颌神经管的上皮质边缘上方（见图2）。临床上，拔牙窝内可见血块，但没有看到金属碎片。患者报告右下唇有轻度的感觉减退，能够分辨锐利和钝刺激，并能在受影响区域进行两点辨别。临床诊断为神经麻痹（neuropraxia）。患者舌头的右侧边缘感觉正常。为明确钻头碎片的大小和准确位置，随后进行了锥形束CT扫描。第二天，在全身麻醉下，成功取出了钻头碎片。
图1
图2 全景图显示钻头段位移至下颌骨
CT 检查以获取钻头碎片的三维位置。发现钻头碎片完全嵌入下颌骨外皮质，位于先前移除的 48 号牙齿牙冠的外侧（图 3）。相对于下牙槽管，钻头位于靠近管上皮质的位置。钻头段的长度为 9 毫米。
图3 CBCT 扫描的冠状图以三维视图显示钻头段的位置
治疗
在全身麻醉下进行了断裂钻头碎片的移除手术。原有的手术切口被延长以增加操作视野。最初在47号牙中颊侧的切口向前、向下延伸至前庭沟，而远中侧的松弛切口则向外侧延伸至外斜嵴。小心去除了拔牙窝外侧的皮质骨以暴露碎片。当钻头碎片在术野中清晰可见时，用止血钳夹住并小心取出。取出的碎片长度为9毫米（见图4）。取出钻头碎片后，没有看到下牙槽神经的暴露或损伤迹象。
结果与随访
术后全景X光片显示钻头碎片已被完全取出（见图5）。伤口愈合良好，无感染或组织破裂迹象。在术后2周复诊时，患者的神经感觉障碍已完全恢复，随后患者被终止随访。
讨论
目前文献中仅有一例关于下颌第三磨牙手术中高速手机钻头意外移位的报道。该病例中，一根长度为20 mm的钻头在分割牙齿时脱位至下颌下间隙。钻头碎片在3周后通过舌侧瓣的口内途径被取出，术后恢复良好。
在第三磨牙手术中使用高速手机并不推荐，也并非常规操作。高速手机是一种利用压缩空气驱动的旋转器械，其转速约为每分钟20万至80万转。通常，高速手机配合细钢钻头使用，钻头表面涂有钨钼或金刚石，用于一般牙科操作。然而，这些高速手机钻头相比手术中使用的低速手机钻头更细，不适合切割硬质皮质骨。因此，当高速钻头被用于切骨时，因其不适合该用途，发生断裂的风险较高。
除了钻头断裂的风险外，与高速手机相关的另一种常见并发症是手术性气肿（surgical emphysema）。已有文献详细描述了高速手机在手术中使用引发气肿的情况。气肿通常发生于牙拔除时，当配有气水冷却功能的高速手机将气体通过翻开的软组织瓣渗入软组织并扩散到周围组织中。气肿通常局限于牙齿周围的间隙，但在某些情况下，它可能沿筋膜间隙扩散至更远的区域。气肿通常能自发消退，但严重病例可能会导致继发感染、气道阻塞、纵隔气肿甚至张力性气胸等并发症。在本病例中，幸运的是，患者在使用高速手机后未发生气肿。
文献报道，下颌第三磨牙拔除术后下牙槽神经损伤的发生率约为0.26%–8.4%，且大多数损伤是暂时性的。在本病例中，患者的神经损伤被诊断为神经传导阻滞型（neuropraxia），即Sunderland的一级损伤，这是由轻度压迫引起的传导阻滞问题。影像学检查未见直接损伤，但钻头的位置靠近下牙槽神经管的上缘，可能对神经造成了间接压力。一旦移除钻头，患者的神经传导阻滞症状迅速恢复，并在2周内完全恢复正常感觉。
这种医源性并发症完全可以通过使用合适的设备和技术来避免。本病例强调了在小型口腔手术中避免使用高速手机钻头的重要性。
声明：本翻译基于国际病例分享，旨在专业人士间的学术交流。内容反映作者看法，不作医疗参考。翻译时采用了电脑工具及字典翻译。如有误，欢迎指正，以原文为准。
