非计划重返手术室再手术率，被行业视为反映手术质量安全的通用指标之一。《柳叶刀》数据显示，全球每年开展超过3亿台手术。研究表明，非计划重返手术室再手术的病例死亡率明显高于全体手术病例的死亡率，前者是后者的4倍，不仅增加患者痛苦，增加平均住院日和医疗费用，也降低医生信心。
作为「效率医疗」发展路径的发起和倡导者，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称「浙大二院」）不仅反映医疗服务效率的平均住院日在全国综合医院中偏低，反映医疗技术难度的CMI值居全国领先地位，在临床服务能力、手术总量、三/四类手术总量等方面也全国领先。
浙大二院医务处副主任吴培林告诉健康界，该院2023年手术总量比2022年增加2万多例，然而综合CMI值不仅比2022年增长2.3％，平均住院日从2022年4.53降到2023年4.5天，非计划重返手术室再手术率也从2022年1.3‰，降到2023年0.9‰，实现了新的突破。
医院始终把医疗安全放在首位。吴培林告诉健康界，2023年5月9日，浙大二院党委书记王建安院士专门在全院医师大会上提出「筑医疗安全基石，促高质量发展」，并鼓励大家签署践行「医疗安全倡议书」，医务部推出「医疗安全百日专项行动」，通过十大行动鼓励患者参与医疗安全，涉及包含围术期风险防范等患者安全的方方面面。
每月将近两万例住院手术
手术重返风险如何防控？
如今，浙大二院每月有将近两万例住院手术，在日常的手术质量安全管理中，医院需要运用一系列指标，监测每一台手术质量如何。
吴培林告诉健康界，监测手术质量的指标分为过程指标和结果指标，其中过程指标有手术部位标记、TIMEOUT规范率、术中低体温、术中大出血、超长时间手术等，结果指标包含围手术期死亡率、非计划重返手术室再手术率、并发症发生率、患者结局报告指标（PRO）等。
对于非计划再手术相关数据的监测管理，浙大二院已经开展了10多年。吴培林介绍，从动态监测数据而言，该院2021年非计划重返再手术率是1.1‰，明显低于全国和浙江省平均值，「但是到了2022年，我们发现动态监测数据比2021年略有上浮，所以觉得仍有改善的空间和必要」。
在国家卫生健康委发布的《2022年国家医疗质量安全改进目标》中，「降低非计划重返手术室再手术率」作为一个新增目标被列入。而在国家卫生健康委印发的《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》等文件中，均明确提出到2025年末，非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰。
在此背景下，浙大二院提出「织密手术安全网：手术重返风险的精准防控策略」项目，核心目标是尽早发现以及提前干预、消除手术质量安全隐患，减少手术并发症发生、减轻患者的痛苦，降低他们的医疗费用。
吴培林告诉健康界，该项目由浙大二院副院长王良静领导，医务部、质管办、护理部、麻醉手术部、手术科室，包括人工智能与信息化部等多部门共同合作。其中，医务部相当于总牵头部门，需要协调各方资源和力量，进行项目设计和过程把控；质管办以横向管理为主，进行质量监测；麻醉手术部主要负责日常数据信息的采集、方案选择及异动的发现；人工智能信息化部则根据医务部门提出的要求，进行软件设计和优化。
为了保障项目的顺利推进，医院加大对医疗质量的投入支持，用于不良事件上报奖励、系统研发和维护经费、年度绩效考核奖励、关键举措中的宣教材料等。与此同时，完善手术管理相关制度、院前的评估制度、不良事件管理制度等作为制度保障。在此过程中，浙大二院还运用了一些质量管理工具，比如「医疗失效模式与效应分析」。
前期，对于如何防范或者降低非计划重返手术室再手术发生，项目组成员充分进行头脑风暴，基于思维导图梳理关键特性，绘制手术患者入院到出院流程图。
「从流程起点患者门诊评估确定手术，到流程终点患者术后出院，列出每个环节患者需要做什么，医院各部门需要做什么，各个环节有什么关键特性、可能存在哪些风险。」吴培林表示，如此，充分评估每个环节存在的风险跟薄弱点，并进行针对性改进。
经过小组成员头脑风暴，梳理出的失效模式和原因分别有：
术前未全面询问抗凝药等用药史；
患者糖尿病、高血压等既往史评估不全；
检查项目开具不全，医嘱、信息系统运转慢；
病情复杂患者未进行多学科会诊、四级手术术前未讨论，手术方案欠佳；
对于问题的讨论机制不够完善、培训效果欠佳等。
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精准识别风险因素
从源头降低再手术概率
吴培林介绍，医务部定期对全院非计划再手术学科、术种、主刀原因等进行系统分析。「根据分析数据来看，排在前三位的原因分别是出血、感染，吻合口瘘。其中，出血占据57%，是最首要、最直接的原因。」他表示，进一步分析来看，引发非计划再手术原因有手术操作不当，有药物因素、器械因素、操作因素，也有患者本身情况等。
各科室再通过一个个案例，继续分析总结经验教训，改进手术质量和安全。举例而言，脑外科曾经出现患者做完颅腔内手术后，显微镜下观察止住血了，回到病房后一咳嗽就出血的案例。他们总结经验后得出一个方法：包括双极电凝，止血材料，颅腔内手术中要鼓一下肺，通过减少静脉回流，鼓肺可以降低颅内压，减少脑组织的肿胀，使手术区域更加平坦，便于操作和检查止血情况，而不是单纯术中看到不出血就完事。骨科通过近乎「强迫症」式地无菌操作，要求达到一类切口零感染的目的。麻醉医学科也通过术中体温的管理、自体血回收系统等降低手术的并发症。微创理念、机器人、术中导航等高精度武器应用，也大大降低了出血的发生。
针对患者本身凝血机制以及围术期抗凝药品使用引发的出血，医务部、药学部等多部门联合，建立了一个患者术前用药重点筛查表单，尤其是对于有抗凝作用的常用药，比如阿司匹林、波立维等，术前需要反复多方询问患者服用哪些药，「有些老年人不一定说得清楚，问了之后还得跟家人反复求证」，他表示。问清楚药病史后，给出抗凝药物停用建议，告知患者哪些抗凝药要停用、停几天。如此，可以有效避免部分因为抗凝药停用不及时，或者没有停用引起的术中出血。
为了避免由于血糖控制不佳引发感染风险以及围手术期风险，浙大二院建立了一个全院血糖管理系统，把全院所有血糖异常的患者信息整合到一个平台，由内分泌科医生进行统一管理，制定个性化诊疗方案。「比如，对有些患者进行简单指导干预，有些需要到床边开展会诊，有些甚至要转到内分泌科，调整好后再进安排手术。」 吴培林介绍，如此也能一定程度降低非计划再手术发生。
为了确保患者得到全面的评估和个性化治疗方案，浙大二院开展术前多模式MDT。针对一些疑难的病种，医院建立了围术期疑难救治团队。他举例，针对颅内的感染，建立复杂颅内感染救治团队，整合神经内科、神经外科、感染科、重症医学科、检验科等相关学科。一旦碰到复杂、疑难的颅内感染患者，就启动MDT，团队群策群力共同解决围术期的颅内感染问题。
此外，医院还有重症胰腺炎救治团队（包含了肝胆、胃肠、消化、介入、超声、放射等），夕阳红项目（骨科、麻醉科、呼吸科针对老年人的髋部骨折），快速响应的 「999」和ECOM团队等。「对于一些复杂疑难病例，并非一次讨论就能解决问题，往往需要持续跟进，反复进行多次讨论和干预，直到将患者救治稳定乃至康复出院为止。」 吴培林介绍。
疑难救治的团队靠综合评估来科学规范优选手术麻醉方案，降低手术的风险，同时降低了重返手术室再手术的风险。浙大二院还有国内首创的自助「点单式MDT门诊」，一院多区模式的钉钉群线上直播讨论等，通过多种创新模式，共同为患者制定科学规范的最优手术、麻醉方案，降低手术风险。
完善围术期质量管理体系
持续优化手术质量管理
浙大二院对手术资质管理的原则，是「严准入、重监管、看结果」，在手术资质认定时，让真正合格、有手术能力的医生准入。吴培林表示，如果发现医生手术技术不行，可以给予降格手术资质，甚至取消手术资质，建立「能上能下」的手术资质管理。
此外，医院搭建了围术期的质量管理体系，不仅重点监测围术期几个重要时间节点，比如24小时、48小时、30天……是否出现并发症、非计划重返，死亡等结果。还监测过程，比如是否出现手术时长严重超出均值，或者术中出血量超过500毫升的大出血，并通过及时干预避免不良结果产生。
改善质量、提高效率的同时，也尽可能改善患者的就医体验。为此，浙大二院建了个「一站式院前准备中心」，由医务部牵头，联合原来的客服平台、医技平台、麻醉手术平台、护理平台等，进行多平台跨部门融合。
以往医生给患者开具住院或者手术单子后，还要等待住院、预约检查。吴培林介绍，现在有了一站式平台后，医生开出预住院、预手术的单子后，检查项目也会同步出来，类似于做体检，患者在一站式平台上用不到半天时间集中完成所有检查、检验项目。报告出来后开展麻醉评估、护理评估、入院宣教，同时采集用药史、病史。
「这样的话，能够系统评估将手术风险的评估前置，如果需要再加做检查和干预，也可以提前。」他表示，如此，有效保障检查的完整性和信息采集的及时性，保障了术前评估的质量。患者不需要等待和跑来跑去，就诊体验自然也提升了。
浙大二院建立双「M」（死亡病例和并发症）讨论机制，对于围术期的死亡病例、并发症，特别是非计划重返手术室再手术，医务部会在每个院区轮流，遴选一些典型的案例深入复盘、剖析、学习，汲取经验并拓宽复杂疑难疾病诊治思路。针对分析发现的问题，通过「手术安全月」、「医疗安全百日专项行动」、大周会医疗安全警示等专题活动，落实强基培训，加强薄弱环节管理。通过多维度分析改进和培训，有效提高手术安全性，降低手术风险，提高医务人员的综合素质和专业水平。
医疗质量的改进永无止境。吴培林介绍，浙大二院会继续优化手术质量管理方案，通过完善医务管理系统中的手术信息管理模块，融合手术分级管理，建立手术风险预警机制，实现对相关指标术前、术中、术后智能化监测和管理，最终希望实现手术全生命周期管理。
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