论著｜中国极早产儿产房内经鼻持续气道正压通气的应用现状

学术 2025-01-27 17:04 北京

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本文引用格式：陈春, 党丹, 顾昕玥, 等. 中国极早产儿产房内经鼻持续气道正压通气的应用现状[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(12): 1007-1014. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20240131-00055.

陈春 1党丹 2顾昕玥 3杜娟 4Shoo K. Lee 5杜立中 6曹云 7周文浩 7蒋思远 7杨传忠 1 周建国 7 中国新生儿协作网

（1. 深圳市妇幼保健院新生儿科，深圳518028；2. 吉林大学附属第一医院新生儿科，长春130021；3. 国家儿童医学中心、复旦大学附属儿科医院国家卫生健康委员会新生儿疾病重点实验室，上海 201102；4. 国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院新生儿中心，北京100045；5. 加拿大西奈山医院母婴健康研究中心，多伦多 M5G 1X5；6. 浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科，杭州310051；7. 国家儿童医学中心、复旦大学附属儿科医院新生儿科，上海 201102 ）

通讯作者：杨传忠，Email：yangczgd@163.com，电话：0755-82889999；周建国，Email：joezhou@fudan.edu.cn，电话：021-64931923

基金信息：国家重点研发计划（2021YFC2701800、2021YFC2701801）；广东省高水平临床重点专科项目（深圳市配套建设经费）（SZGSP009）；上海市科委科技创新行动计划（21Y21900800）；加拿大卫生研究院基金（CTP87518）

摘要

目的研究中国新生儿协作网（Chinese Neonatal Network，CHNN）各参与医疗机构收治的极早产儿中产房内经鼻持续气道正压通气（delivery room continuous positive airway pressure，DRCPAP）的应用现状、变化趋势及医疗机构间差异，并探讨DRCPAP对我国极早产儿近期结局的影响。

方法基于CHNN极早产儿队列，回顾性纳入2019年至2021年参与CHNN的79家三级新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）收治的本院内出生的极早产儿（出生胎龄25周⁺⁰～31周⁺⁶）。描述不同医院、不同出生胎龄及年度的DRCPAP使用率。采用χ²检验（或Fisher精确概率法）或t检验对数据进行分析。建立多因素logistic回归模型，探讨DRCPAP与临床结局的相关性。

结果（1）最终纳入极早产儿18 048例，其中DRCPAP组3 666例（20.3%），非DRCPAP组14 382例（79.7%）。（2）各医疗机构极早产儿DRCPAP使用率范围从0.0%～94.5%。14家医疗机构未使用DRCPAP，55家使用率在30%以下。极早产儿DRCPAP使用率逐年上升，从2019年的13.8%（818/5 916）上升至2021年的26.0%（1 583/6 097）（χ²_趋势=122.00，P<0.001）。（3）DRCPAP组母亲辅助生殖技术受孕、绒毛膜羊膜炎、产前皮质激素足疗程、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、产前硫酸镁使用和剖宫产率高于非DRCPAP组［20.3%（744/3 665）与17.6%（2 529/14 369），χ²=14.45；23.0%（695/3 021）与16.4%（1 956/11 926），χ²=72.57；57.1%（2 090/3 660）与54.3%（7 766/14 302），χ²=9.55；23.0%（844/3 669）与20.7%（2 969/14 342），χ²=9.77；8.7%（319/3 666）与7.0%（1 006/14 371），χ²=12.51；87.1%（3 186/3 657）与82.0%（11 736/14 312），χ²=81.38；63.5%（2 327/3 664）与60.7%（8 722/14 369），χ²=9.59；P值均<0.05］，而妊娠期高血压疾病发生率和未用产前糖皮质激素的比例低于非DRCPAP组［17.1%（626/3 660）与22.6%（3 183/14 084），χ²=44.70；14.2%（520/3 661）与19.7%（2 814/14 284），χ²=57.34；P值均<0.05］。DRCPAP组出生体重和胎龄较小，1和5 min Apgar评分较高，新生儿转运稳定指数评分较低［（1 308±314）g与（1 325±315）g，t=2.90；（29.5±1.7）周与（29.7±1.6）周，t=3.96；（7.9±1.8）分与（7.6±1.9）分，t=－9.80；（9.0±1.1）分与（8.7±1.3）分，t=－13.01；（11.0±9.4）分与（13.1±9.8）分，t=11.31；P值均<0.05］。DRCPAP组EOS发生率高于非DRCPAP组［1.8%（68/3 578）与1.3%（193/14 296），校正OR（95%CI）：1.417（1.028～1.955）］，72 h内气管插管率、PS使用率、有创机械通气使用率和死亡率、入院低体温、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血和≥3期早产儿视网膜病变的发生率均低于非DRCPAP组［22.6%（830/3 666）与36.9%（5 310/14 374），校正OR（95%CI）：0.499（0.448～0.555）；53.1%（1 947/3 666）与58.3%（8 388/14 377），校正OR（95%CI）：0.764（0.697～0.836）；30.1%（1 104/3 662）与43.9%（6 307/14 366），校正OR（95%CI）：0.539（0.487～0.595）；7.4%（274/3 666）与10.6%（1 526/14 342），校正OR（95%CI）：0.709（0.601～0.836）；57.5%（2 103/3 657）与66.5%（9 501/14 287），校正OR（95%CI）：0.722（0.661～0.788）；3.0%（101/3 366）与5.9%（763/12 932），校正OR（95%CI）：0.525（0.412～0.669）；2.2%（65/2 954）与3.3%（367/11 121），校正OR（95%CI）：0.692（0.505～0.947）；P值均<0.05］。2组纠正胎龄36周支气管肺发育不良、动脉导管结扎术、自发性肠穿孔和气胸的发生率差异无统计学意义。

结论在国内，DRCPAP的应用可能与有创通气需求、肺表面活性物质使用和死亡率降低有关，但未减少纠正胎龄36周时的支气管肺发育不良。近年来我国极早产儿DRCPAP使用有所增多，但总体使用率仍偏低，医疗机构间差异大，需要进行持续质量改进。

关键词持续气道正压通气；早产儿；产房；复苏术；支气管肺发育不良

多数极早产儿生后需要呼吸支持以促进宫内至宫外的平稳过渡。大型多中心随机对照研究表明，极早产儿生后早期产房内持续气道正压通气（continuous positive airway pressure in delivery room， DRCPAP）可有效减少有创机械通气需求、肺表面活性物质（pulmonary surfactant， PS）使用，降低死亡和/或支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD）的综合不良结局发生率^［1-2^］。2021年一项Cochrane系统综述发现，与有创机械通气相比，极早产儿产房预防性无创持续气道正压呼吸支持可减少机械通气需求，降低BPD的风险^［3］。值得注意的是，另一项综合中低收入国家证据的网状meta分析研究提示，极早产儿生后即刻行DRCPAP单纯吸氧相比，DRCPAP降低了机械通气的需求，但未降低死亡或BPD的风险。与单纯DRCPAP相比，DRCPAP配合PS未降低机械通气的需求。因此有必要在中低收入国家进一步探讨DRCPAP与预后的关系^［4］。发达国家极早产儿DRCPAP使用率高达70%～100%，失败率小于30%^［5］。通过质量改进可以有效提高DRCPAP的使用率^［6］。国内区域发展不平衡，尚缺乏DRCPAP多中心使用现状的数据资料。本研究通过分析中国新生儿协作网（Chinese Neonatal Network， CHNN）多中心极早产儿队列数据，描述国内三级NICU收治的极早产儿DRCPAP的使用现状和医疗机构间差异，以及DRCPAP使用对极早产儿出院前结局的影响。

资料与方法

一研究对象

本研究为回顾性研究，数据来源于CHNN极早产儿队列数据库。纳入2019年1月1日至2021年12月31日CHNN极早产儿队列各参与医疗机构收治的出生胎龄25周⁺⁰～31周⁺⁶的极早产儿。排除标准：（1）严重先天畸形和先天性遗传代谢病；（2）产房复苏记录数据缺失；（3）生后即放弃治疗。本研究获得复旦大学附属儿科医院（2018-296）及各参与医疗机构的伦理审查委员会的批准，豁免知情同意。

二方法

1.质量控制：CHNN参与医疗机构为国内具备极早产儿救治能力的大型三级NICU。2019年CHNN纳入57家NICU，2020和2021年分别增至70家和79家。CHNN极早产儿队列于2019年1月1日起纳入各参与医疗机构收治的所有极早产儿，应用标准化数据库进行临床数据收集。数据库拥有标准数据定义手册，并配备自动输入错误检查功能。CHNN协调中心对所有医疗机构数据员进行标准化培训和考核，同时定期对所有医疗机构数据的准确性和完整性进行核查和反馈，以确保数据质量^［7］。

2.数据资料收集：通过数据库获取所有进入本研究的患儿的围产期资料，以及住院期间的临床资料，包括（1）母体情况：母亲妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产前糖皮质激素应用、是否辅助生殖技术受孕等。（2）患儿情况：娩出方式、出生体重、出生胎龄、性别、1 min及5 min Apgar评分，72 h内气管插管、有创机械通气、入院低体温、是否小于胎龄儿（small for gestational age， SGA），住院期间并发症，以及是否多胎等。

3.定义和相关标准：（1）Ⅲ~Ⅳ级脑室周围-脑室内出血（periventricular intraventricular hemorrhage， PIVH）：参考文献［8］⁸⁵⁵。（2）BPD：纠正胎龄36周或出院时仍需吸氧^［8］596。（3）坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis， NEC）：Bell分期Ⅱ期及以上^［8］632。（4）早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity， ROP）：参考“中国早产儿视网膜病变筛查指南（2014年）”^［9］。（5）早发/晚发型脓毒症（early-onset/late-onset sepsis， EOS/LOS）：指血培养阳性和/或具有相应的临床表现，符合中华医学会儿科学分会新生儿学组2019年提出的新生儿EOS/LOS诊断标准^［10］。（6）新生儿转运稳定指数（transport risk index of physiologic stability， TRIPS）评分：基于患儿体温、呼吸、血压及对刺激的反应４项指标，应用于早产儿早期病情评估^［11］。

4.数据分析：分析DRCPAP使用率和逐年变化趋势，以及医疗机构间差异。通过比较DRCPAP组和未使用DRCPAP组（非DRCPAP组）的临床资料，分析DRCPAP对住院结局的影响。

三统计学分析

使用SAS 9.4进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验（或Fisher精确概率法）。正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。不同年度和不同胎龄的DRCPAP使用率采用例数和百分数表示，比较均使用趋势χ²检验。对不良结局进行多因素logistic回归分析时，校正胎龄、胎次、小于胎龄儿、性别、妊娠期高血压疾病、绒毛膜羊膜炎、娩出方式、产前糖皮质激素和TRIPS评分等变量。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一一般资料

研究期间共纳入出生胎龄25周⁺⁰～31周⁺⁶极早产儿27 959例。排除9 701例院外出生、39例生后放弃治疗、130例严重先天畸形、41例复苏措施不详者后，最终纳入18 048例，其中DRCPAP组3 666例（20.3%），非DRCPAP组14 382例（79.7%）。

二 DRCPAP的使用情况

1.各年度DRCPAP的使用情况：极早产儿DRCPAP使用率逐年上升，从2019年的13.8%（818/5 916）上升至2021年的26.0%（1 583/6 097）。不同胎龄患儿的DRCPAP使用率也逐年上升。见表1。

表1 不同年度中不同胎龄极早产儿DRCPAP使用趋势[例（%）]

注：DRCPAP：产房内持续气道正压通气（continuous positive airway pressure in delivery room）

2.不同医疗机构DRCPAP使用情况：各医疗机构极早产儿DRCPAP使用率范围为0.0%～94.5%。14家医疗机构未使用DRCPAP，55家在30%以下。

三 DRCPAP组和非DRCPAP组患儿的基线资料比较

母体因素方面，DRCPAP组母亲辅助生殖技术受孕、绒毛膜羊膜炎、产前皮质激素足疗程、妊娠期糖尿病、胎儿窘迫、产前硫酸镁使用和剖宫产率较高，而妊娠期高血压疾病发生率和未用产前糖皮质激素的比例均较低（P值均<0.05）。患儿自身情况方面，DRCPAP组出生体重和胎龄较小，1和5 min Apgar评分较高，TRIPS评分较低（P值均<0.05）。见表2。

表2 临床特征在2组极早产儿中的分布

注：DRCPAP：产房内持续气道正压通气（continuous positive airway pressure in delivery room）；TRIPS：新生儿转运稳定指数（transport risk index of physiologic stability）

四、2 组患儿出院前近期预后的比较

与非DRCPAP组相比，DRCPAP组EOS发生率较高；DRCPAP组72 h内气管插管率、PS使用率、有创机械通气使用率和死亡率、入院低体温、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血和3期以上ROP的发生率均低于非DRCPAP组。2组纠正胎龄36周BPD、动脉导管结扎术、自发性肠穿孔和气胸的发生率差异均无统计学意义。见表3。

表3 临床结局及主要并发症发生情况在2组极早产儿中的分布

注：校正变量包括胎龄、胎次、小于胎龄儿、性别、妊娠期高血压疾病、绒毛膜羊膜炎、娩出方式、产前糖皮质激素和新生儿转运稳定指数（transport risk index of physiologic stability, TRIPS）评分;DRCPAP：产房内持续气道正压通气（continuous positive airway pressure in delivery room）；PS：肺表面活性物质（pulmonary surfactant）；PIVH：脑室周围-脑室内出血（periventricular intraventricular hemorrhage）；ROP：早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity）；BPD：支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia）

讨论

本研究通过分析大样本多中心临床数据，描述了国内胎龄25周⁺⁰～31周⁺⁶极早产儿DRCPAP使用现况，以及DRCPAP和预后的相关性，发现国内DRCPAP整体使用率在研究期间呈现逐年上升趋势，但整体使用率仍偏低，且医疗机构间差异较大。国内DRCPAP使用率偏低的原因推测和产房复苏理念、设备和人力资源配置不足等密切相关。另外需注意的是，参与CHNN的医疗机构为级别较高的围产医学中心，而在级别较低的围产医学中心，DRCPAP使用率可能更低。因此，需采取有效措施提升产房CPAP使用率。

一 DRCPAP对住院期间临床结局的影响

DRCPAP可降低72 h内插管率，显著降低死亡率，且不升高低体温、气胸和颅内出血风险。一些高收入国家的研究报告了经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure， nCPAP）对极低出生体重儿的益处^［12-14^］，其中包括降低死亡或BPD的综合结局^［15-16^］，缩短有创通气持续时间，减少PS和产后糖皮质激素使用^［17］，且不升高气胸、NEC和严重颅内出血的风险^{［15，18-19}^］。应用DRCPAP对于降低气管插管率、PS使用率和减少有创呼吸机使用是切实有效的方法^［20］，但目前研究结果没有显示何种连接装置效果最佳^［21-22^］。2022年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征专家共识推荐产房使用包括CPAP在内的无创呼吸支持（non-invasive ventilation， NIV）作为低胎龄早产儿产房复苏的常规方案^［23］。

本研究在控制了多种混杂因素后，经多变量分析证实，DRCPAP组极早产儿死亡率更低，但DRCPAP并未降低患儿纠正胎龄36周BPD的风险。在中低收入国家实施DRCPAP经常面临许多困难，包括培训、医护/患者比例、设备和政策等^［4］。本研究纳入的人群来自国内不同区域，设备与产房内复苏方案存在差异。中低收入地区的实践常受各种外部因素的影响，包括资源普遍缺乏，以及缺少训练有素的医护人员等^［20］。与早期非侵入性CPAP相比，预防性气管插管和PS给药并不能降低早产儿BPD的风险^［24-26^］。资源有限的医疗单位可考虑将用于昂贵的呼吸机和PS治疗的部分资源用于支持生命早期的DRCPAP。

二需实施质量改进项目提升DRCPAP的应用

如何提升DRCPAP是围产医学的重要议题，而质量改进项目的实施是有效推进DRCPAP的重要举措。国外有医疗机构报告，进行质量改进项目推广DRCPAP，使出生胎龄<32周或出生体重<1 500 g的患儿复苏插管率从61.7%降到49.6%（P=0.02），而出生胎龄26周⁺⁰～30周⁺⁶的患儿复苏气管插管率从66%降到41%^［27］。国内也有医疗机构进行了质量改进项目，87.2%极低出生体重儿出生后使用DRCPAP作为最初呼吸支持模式，降低了产房内正压通气治疗的比例（由44.6%降至28.6%），气管插管比例也从37.3%降至15.0%^［28］。但是正如Liley等^［29］所指出的，在全球范围内推广DRCPAP作为呼吸窘迫综合征的一线治疗方案，仍要开展很多工作，需要对许多细微但关键的方面进行培训。

三本研究的局限性

本研究存在一定局限性。本研究纳入的人群主要来自三级围产医学中心，现况描述的外推性可能存在局限。尤其国内极早产儿宫内转运尚未有效推广，二级及一级围产医学中心的极早产儿DRCPAP使用率可能更低。本研究未能详细记录产房DRCPAP的使用参数，无法探讨DRCPAP使用方法的合理性，因此未能分析DRCPAP的失败因素。另外，国内极早产儿胎龄分布和国外发达国家可能存在差异，低胎龄极早产儿比例偏低，因此需要谨慎比较和解释DRCPAP使用的有效性和不良反应的发生率等数据。

四结论

目前DRCPAP与有创通气需求、PS使用和死亡率降低有关，但可能不会降低纠正胎龄36周时的BPD发生率。中国不同医院的复苏实践差异明显，进行质量改进和实现标准化复苏任重道远。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突

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供稿编辑：李晔

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