Hey guys，之前笔者给大家解说过2014年欧洲出的聚乳酸（童颜针）专家共识，里面曾经提及眶周应用是禁区。主要原因其实是眶周皮肤比较薄，眶周一旦出现过量注射则出现结节和丘疹外观的风险会增加。
虽然2022年已经有台湾医生分享了自己在眶周注射PLLA的经验，但是笔者在这里还是要提醒新手医生，打童颜针的时候最好避开眶周。因为我看过的文献里，不下好几例是眶周注射后出现结节，最终可能还是要手术取出的。
有组织学记录了PLLA注射在皮肤各区域的效果，但是很少有公开发表的眶周区迟发性皮下结节的显微照片。Hamilton D等讨论了眶周区域的迟发性肉芽肿，并讨论了该问题的治疗方案，但没有提供病变的显微照片记录。我们今天就要来看看PLLA眶周结节的组织学表现。
案例一
64岁女性求美者，寻求眶周地区的美容治疗。医生检查发现深泪沟和一些轻度光老化。她没有明显的皮肤松弛、脂肪垫突出或眼睑松弛。讨论的选项包括使用部分激光设备的激光表面重建，透明质酸填充剂的注射，以及使用PLLA的进行胶原蛋白刺激。自体脂肪没有被考虑，因为它被认为在这个位置太不可预测。由于其不透明的性质，钙羟基磷灰石不被认为是治疗的选择。
透明质酸受到强烈关注，因为它们具有多种粘度、粒径和浓度。此外，在患者对治疗结果不满意的情况下，它们提供了用透明质酸酶逆转的能力。然而，求美者渴望一种比HA提供的效果更长久的治疗，因此PLLA被认为是这个求美者的理想材料。
图1
患者接受了两次注射治疗，间隔4周。用4毫升无菌水和2毫升含1:100，000肾上腺素的1%利多卡因对产品进行稀释。在注射前，产品的复溶已经超过24小时，并且允许产品温热至室温。每一个疗程一共注射一瓶材料，注射在骨膜水平。在骨膜水平向每个泪沟中进行约2 mL的注射，并在注射后进行深度按摩，并指导患者每天重复按摩5次，每次5分钟，共5天。
注射后约1年，患者出现皮下丘疹(图1)。为了移除其中最大的结节，使用3mm切口进行手术切除，并且使用镊子和解剖剪刀完成结节的提取。
组织病理学显示异物反应伴界限清楚的损伤(图2)。在显微镜下，很明显结节位于骨膜下，因为肉芽肿表面有肌肉组织。高倍镜(x 20)显示大量胶原生成，异物肉芽肿明显(图3)。肉芽肿的x 40倍图像显示在PLLA薄片周围有隔离和胶原形成(图4)。
图2
图3
图4
案例二
一名59岁的妇女寻求面部年轻化治疗。她的具体目标包括治疗面中部凹陷和矫正前几年形成的深泪沟。她过去的注射史以注射大量透明质酸和羟基磷灰石，没有任何并发症，但她希望获得更持久的矫正，并接受了PLLA治疗。她被注射了用4毫升无菌水稀释的PLLA和2毫升1%的利多卡因以及1:100，000的肾上腺素，肾上腺素已经被复溶超过24小时。医生将一瓶产品注射到她的脸颊、泪沟和颧弓区域 (注入泪沟区域的量在每侧约为1 mL) 。使用骨膜水平的点状注射技术，注射后进行深度按摩。她在第一次注射后大约1个月使用相同的方案重复注射产品。患者注意到她的面部有了实质性的改善，并对自己的外表感到满意。在她最后一次注射后18个月，她脸上出现了肿块，。其中一个位于她的左下眼眶边缘，通过手术切除，以确保它不是皮下肿瘤。组织病理学评估显示有大量胶原形成的致密异物反应，类似于图2。已经开始对该患者进行治疗，注射曲安奈德10 mg/mL (Bristol Myers Squibb，Princeton，NJ)，注射两次后逐渐好转。
案例一
大家可能最害怕的就是PLLA注射可能会导致结节的形成。一般这些肉芽肿在治疗后几个月出现。在Sculptra的早期文献中，肉芽肿形成的发生率高于随后的报告。而后面结节的发现率一路减少其实是因为稀释浓度更低、注射更均匀，以及注射间隔时间的拉长（以前PLLA是2周一次，现在逐渐变成4-6周一次）。
先前对PLLA和其他注射相关结节的组织病理学评估揭示了PLLA肉芽肿的结构。对PLLA肉芽肿的系列活检，结合免疫染色和细胞因子分析，可能会为这些结节提供更好的治疗方案，以及改善胶原刺激的方法。
今天的病例展示了眶周区域结节的组织学范围。如所示图3，PLLA刺激快速肉芽肿形成，肉芽肿周围有丰富的胶原形成，这与其他人的描述一致。异物肉芽肿内有与PLLA外观一致的颗粒。PLLA作为刺激物的作用时间可能比预期的要长，这不仅导致异常活跃的胶原形成，而且导致显微镜下可见异物肉芽肿的隔离。如果是这种情况，改变PLLA注射的剂量、复溶的稀释配方或注射间隔可能会降低并发症的风险。两个求美者都没有感染的临床或组织病理学迹象，这极不可能在所见结节的形成中起病因学作用。
纠正眶周区域的PLLA肉芽肿应首先尝试病灶内注射类固醇。Hamilton及其同事概述的方案是治疗晚发性PLLA结节应考虑的几个方案之一。病变对这种治疗没有反应或病变扩大可能需要外科手术干预。幸运的是，结节通常可以通过小切口取出，美容效果良好。
以上就是今天的分享，希望对大家的临床工作有帮助，最后别忘记点“在看”哦！~~
参考文献
1. Beer, Kenneth. (2009). Clinicopathologic Correlation of Delayed-Onset Periorbital Poly-l-Lactic Acid Nodules. Dermatologic Surgery, 35, 399-402. https://doi.org/10.1111/j.1524-4725.2008.01043.x
2. Alessio R , Rzany B , Eve L , et al. European expert recommendations on the use of injectable poly-L-lactic acid for facial rejuvenation[J]. Journal of Drugs in Dermatology Jdd, 2014, 13(9):1057-66.
