PDCA循环提升高警示药品管理遵从率至99%(附鱼骨图)

高警示药品是由美国安全用药研究所（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）最早提出，是指因药品名称、包装和剂型等相似而有误用风险，显效迅速，且使用不当易对患者造成严重伤害或死亡的药物。

在我国，麻醉药品和精神药品作为特殊药物，已有成熟且规范的管理规定，而高警示药品则是近些年才逐渐从国外引入并引起关注的概念。目前我国高警示药品管理手段较为落后、医务人员认知程度较低、不同医疗机构管理水平参差不齐、防范用药差错效用有限，使高警示药品用药存在较大隐患。一旦使用不当或误用，会对患者安全造成严重危害，是医院药品管理中的重点、难点，管理细则、监管措施和警示机制各方面都有待完善和统一。

计划（P）

由具有部门专业技能并掌握高警示药品知识的质管人员、药学人员和护理人员组成高警示药品管理持续改进小组。

首先，在《2011版ISMP医院用药安全自我评估标准》的基础上设计高警示药品查检表，高警示药品管理持续改进小组对全院41个临床科室，6个医技科室，7个药房的高警示药品管理情况依照查检表进行核查，整理和分析核查数据。

其次，用柏拉图法分析我院高警示药品主要管理缺陷。

根据查检表的数据计算累积次数和累计百分比，各项因素根据累积次数的大小排列制作直方图，柏拉图的前3项往往累计达70%～80%以上，若能针对前3项做改善，便可得到70%以上的成效，得出三大要因分别是：

(1) HIS系统缺陷；

(2)高警示药品目录未及时更新；

(3)标识标签不统一。

用鱼骨图法进一步细化分析引起高警示药品管理缺陷的相关原因。

最后，运用5W1H法初步拟定对策。5W1H法是指对原因（为什么制定该措施，Why），对象（达到什么目标，What），地点（在何处执行，Where），时间（什么时间完成，When），人员（由谁负责完成，Who）和方法（如何完成，How)6个方面进行思考，从而得到结论。

计划通过实施非奖惩形式的标准循环管理，使我院高警示药品管理在3个月内达到合格[遵从率平均值≥99%，遵从率=（合格科室数/查核科室总数）×100%]。

执行（D)

D1 建立高警示药品目录，专人负责维护

ISMP标准规定要建立医疗机构内高警示药品目录。高警示药品管理小组参考美国ISMP高警示药品目录和我国2019年最新版高警示药品目录，同时根据我院临床用药情况、用药错误数据、药品不良反应发生率等制定适合本院实际的高警示药品目录，共20大类，208个品种。

高警示药品目录由指定部门、专人负责维护落实，每年根据国家、省级目录制定目录并更新我院目录，药品信息上传我院OA办公系统进行更新发布。同时根据高警示药品的安全级别采用“金字塔”式的分级管理模式，按照可能造成不良后果的严重程度从高到低将我院的高警示药品分为A、B、C 3级。

D2 规范高警示药品的存储，统一高警示药品标签

①全院高警示药品统一使用中国药学会医院药学专业委员会推荐的由黄底黑字组成的高警示药品警示标识，按照高警示药品分类等级，不同等级药品采用不同颜色的标志贴；

②用醒目颜色、加粗和大号字体等形式区分易混淆药品或将实物图样打印成标签贴在药品醒目位置；

③近效期药品设置标识进行提示；

④特殊储存或特殊用药途径的高警示药品应为患者提供用药指导单并且进行“一对一用药宣教”；

⑤当病区领用高警示药品时，在药品、药袋、注射器、输液袋上粘贴高警示药品的标签以示提醒；

⑥高浓度电解质由静脉配置中心配制，不允许临床科室存放。

⑦根据各专科的治疗需要及用药特点，制定高警示药品备用药基数，经科主任、护士长签字审核后上报药剂科、护理部和医务处备案存档。

⑧建立高警示药品备案流程，可根据情况增减备用药品基数。

⑨高警示药品实行基数管理，专区存放，专人负责请领和补充，每日清点高警示药品数量并记录在册，严格把控药品消耗与回收，控制高警示药品数量，避免积压浪费。

D3 完善高警示药品相关培训，规范高警示药品的开具

加强基于岗位胜任力的专业技能培训，包括高警示药品储存的相关知识，用药错误的识别和防范知识。

ISMP标准中强调当调剂和使用高警示药品时，处方医师、护士和药师可及时获取相关高警示药品（如化疗药物、抗凝药物、阿片类药物、胰岛素）的使用方法、指南、剂量范围和高警示药品目录。

加大临床药学支持力度，由药学部门向各临床科室提供药物使用的资料，如高警示药品的危害、需要特殊储存条件的药物和易混淆药品列表、强化对标准流程执行的认识，使其能够严格按照流程操作，以提高相关人员的专业水平和服务能力。

同时加强医、药、护之间的沟通与协作，共同做好高警示药品知识宣传培训，做到全院管理同质化。

开具高警示药品处方前，医师应综合考虑患者一般情况、体质量、过敏史，充分了解高警示药品适应证、药物剂量、给药途径、相互反应等。处方超适应证、超剂量或非常规途径用药时，必须充分考虑高警示药品的不良反应、禁忌证、注意事项等，权衡利弊，保障患者利益最大化，并要有合理的医学依据支持。

尽量避免高警示药品口头医嘱。在紧急抢救等特殊情况下，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，口头医嘱应及时补记。

D4 完善我院HIS信息系统，加强高警示药品处方审核

药剂科、信息科与科大讯飞、东华医药软件联接，优化系统，完善我院HIS信息系统，使诊疗全过程中贯穿高警示药品的信息化警示提醒，将最新高警示药品目录导入HIS中，药品名称前加“警”字提醒，如“（警）盐酸麻黄碱注射液”，以黄色底纹显示药品名称，实现医师医嘱录入界面有警示提醒。

同时，通过建立临床用药决策支持系统，对高警示药品的剂量、给药途径、给药速度、用药频次、配伍禁忌、溶媒等风险因素进行审核前置，对存在问题的处方进行提醒或拦截，将一些潜在的风险较高的用药错误扼杀在萌芽状态，以期提高高警示药品的用药安全。

例如：当长春新碱注射液开具为鞘内注射，或甲氨蝶呤片周剂量>12.5 mg时，HIS系统均进行弹框提醒。

D5 提高高警示药品调剂和使用环节的安全性

给药环节是避免用药差错发生的关键环节之一。高警示药品在调剂时需强调安全用药意识，严格执行“四查十对”，必须双人复核。护士在执行医嘱时，进行“三查七对”，保证患者身份，药物种类、剂量、给药时间和给药途径完全正确（5R原则）。

护士应知晓高警示药品相关信息，如高警示药品专用标识，以及高警示药品一旦发生用药错误的处理措施等。

应严密观察使用高警示药品的患者，一旦发生不良反应需立即上报，及时记录。

当含有高警示药品的药液需要配制多个浓度时，在书写和传递药品信息时（包括说明书、手写或打印医嘱、药物管理记录、图表标记和电子形式的信息），应使用统一的术语（例如：2倍含量、4倍含量）和醒目标记来辨别和区分不同浓度制剂。

当静脉输液时存在高警示药品时，一名医务人员准备好输液药物，核对人员可利用电子技术（如带剂量检查功能的智能输液泵、护理条码）在开始输液前独立核实以下所有信息：药物/溶媒、药物浓度、输注速率、患者姓名、静脉通道（对于多通道泵）和连接管线。

针对高警示药品的管理我院建立了掌上电脑（PDA）扫描给药系统，进一步保证了调配药品与医嘱的一致性，并且实现调配药师、调剂时间、调剂药品等关键信息的实时记录，以便后续追踪。

同时，PDA系统与HIS系统对接，每日通过PDA对高警示药品数量进行扫码清点，保证账务相符，可及时发现用药错误。

我院还建立了高警示药品宣教系统，当患者出院带药时携带高警示药品时，由护士通知到责任药师，药师至患者床边进行面对面宣教，针对患者的用药史和危险因素给出个体化的用药指导意见，宣教的内容包括该药品的特殊风险点，充分而又简单明了的用药教育单，责任药师联系方式等。

检查（C）

我院高警示药品管理持续改进小组成员定期分析讨论，根据改进计划实施改进措施。每条对策措施实施完毕后，组织对各科室高警示药品管理制度的贯彻执行情况进行检查，收集有关数据与设定目标对比、检查对策措施实施是否彻底并达到要求。

处理（A）

高警示药品管理持续改进小组对查检表的数据进行总结分析，结合各临床科室的特点和用药情况，讨论对策实施的可行性，同时讨论高警示药品持续质量改进是否有效：

若有效则按原计划持续执行，若无效果则终止对策的实施，同时全员研讨，可以用头脑风暴、创意、思考等形式提出新的合理可行的对策并增添到计划中实施。

高警示药品管理持续改进小组将每月查检结果通过本院办公系统或会议形式进行反馈，对不符合衡量标准的病区及药房全院通报，监督其改进，在下个月检查中对上个月不符合标准的部门及其存在问题进行重点核查，从而保证对策的有效实施。

每条对策措施实施完毕后，收集有关数据与设定目标对比、检查对策措施实施是否彻底并达到要求，制定标准化的流程后，再进入下一个循环。同时从实施了的成功对策中分析出关键因素，总结经验，以进一步规范我院高警示药品的管理。

通过本次活动的开展，采取PDCA持续质量改进法对我院高警示药品管理进行干预。在临床、药学、护理和信息等部门的协同与支持下，我院高警示药品管理在短时间内取得了显著的效果。高警示药品基数配备准确率、医务人员的培训比例以及高警示药品存储达标率得到了明显改善，同时更新细分了高警示药品目录，统一了标签、标识，完备了专人管理，完善了HIS信息系统提醒等。

通过PDCA持续质量改进，我院将ISMP标准中关于高警示药品的管理策略贯穿于整个药事管理过程，包括医嘱开具、药品调剂、给药、存储、用药交代等各个环节，使我院的高警示药品管理工作更加系统、规范，保证了在正确的时间给予正确的患者正确的剂量和用法，最大限度地保证了患者用药安全。

由于高警示药品品种繁多，不同的药品风险点各异，今后可针对各类高警示药品或特殊用药人群建立针对性较强的用药错误防范指南，实现高警示药品的精细化管理。

参考文献：

排版：护理管理公众号

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