（一）为提升轮机人员的管理能力，提高船舶安全，同时也增加轮机人员的就业机会。上海海事大学拟开展轮机人员业务能力提升培训。
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上海海事大学船用电喷柴油机培训课题组
上海市浦东新区海港大道1550号
联系人：马义平
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0引言
为落实水上交通安全治本攻坚三年行动的要求，减少航行船舶发生机电设备故障险情，督促和引导船公司、船舶、船员切实履行安全生产主体责任，保障水上安全形势稳定，交通运输部海事局自2024年4月7日起，在全国范围内开展预防船舶机电设备故障专项行
动。专项行动中的部分案例具有一定代表性，值得我们借鉴。文章通过介绍近期发生的一起船员因主机气缸油进口转换阀操作不当导致主机自动降速，船舶在码头前沿水域失控的案例。分析故障案例产生的直接原因和深层次原因，希望引起相关航运公司及船舶警觉和重视，举一反三，加强排查自纠。
1 案 例
2024年8月12日约1:50，一艘大型国际航行集装箱船舶航行在码头前沿水域出港时，突发主机自动降速，发生机电故障，无法正常操纵主机。随即船舶报当地VTS，在多艘拖船协助下，船舶紧急就近在应急锚地抛锚，排査故障。当天，海事管理机构按照《交通运输部海事局关于开展预防船舶机电设备故障专项行动的通知》要求，结合PSC检查对该轮开展了预防船舶机电故障专项检查，发现公司相关制度缺失、规定落实不到位和船员责任心欠缺等严重问题。
2 检查及处理
2.1 检查经过
安检人员登轮后，了解到该轮安装有闭式脱硫塔，主机正在使用高硫燃油。经询问轮机长，船舶在离泊前，于2024年8月11日约11:30，船舶将使用低硫燃油转化为高硫燃油，同时启用闭式脱硫塔。另外，轮机长让三管轮进行主机低硫气缸油转换为高硫气缸油，三管轮执行轮机长命令，对主机气缸油进口阀进行转换操作，然而，该主机气缸油进口转换阀标识不是很清晰，三管轮误以为该阀是三通路，而实际是两通路，因此，未能将主机,气缸油进口转换阀调整到位，使得既无低硫气缸油，也无高疏气缸油通过该阀，船舶在离泊约20 min后，主机气缸油无法供应主机正常使用，主机气缸油断油，随即主机启动应急保护措施，主机自动降速，船舶失控。
另外，安检人员在查阅该轮燃油转换程序文件，以及査看主机气缸油生产厂家的使用推荐说明后也发现，根据不同燃油硫含量应使用相对应标号的气缸油，然而，该轮燃油转换程序文件中并没有相关的气缸油转换程序。
2.2 处理结果
鉴于以上检查情况，安检人员开具船员不熟悉气缸油转换操作，以及相应体系缺陷，并结合其他发现的严重缺陷，船舶被滞留要求RO开展附加检验和体系附加审核。故障原因査清并整改后，RO 出具了附加检验和体系附加审核报告，2024年8月15日，安检人员登轮复查，复查合格，船舶解除滞留后开航。
3 故障原因分析
1)直接原因
从以上检查经过分析不难看出，造成船舶失控的直接原因是三管轮在更换主机气缸油油路的转换阀时操作不当，导致该阀未处于正确位置，主机气缸油断油，引发主机安保系统措施，主机自动降速。
2)深层次原因
该案例看似简单的主机气缸油进口转换阀操作失误，其实，背后存在着深层次的原因。
(1)关键操作制度缺失
高低硫主机气缸油转换作为主机燃油转换的重要组成部分，然而，在燃油转换程序中竟没有高低硫主机气缸油转换这一关键操作程序，关键操作制度缺失为该轮机电故障的发生埋下了隐患。
(2)制度落实不到位
尽管该轮对船员进行相关培训，然而，船员并没有完全熟悉相关设备操作。另外，机舱巡查制度落实也不到位，开航前自查不彻底。试想，若在航行时机舱巡查发现气缸油液位不足，及时处置，也许能避免此次故障的发生。
(3)船员责任心不强
该案例表面上是船员对高低硫主机气缸油转换阀操作不当，但可以折射出船员责任心欠缺，如三管轮不清楚该阀操作的特殊性、船员未对该阀开关进行清晰且正确的标识等。该轮大管轮和二管轮刚上船几天，而三管轮2024年1月13日上船，至检査时在船工作了近7个月，该轮已多次进行过气缸油转换操作，作为轮机员不清楚该阀操作的特殊性。另外，该转换阀由于操作频率较高，标记比较模糊，需要特别谨慎并在操作后进行功能测试和检查，确保位置正确，但该轮机员并没有核实。
4 管理建议
1)对航运公司的建议
船舶发生机电设备故障导致船舶失控，除了对船舶和船员自身安全造成严重威胁外，极易对码头设施、桥梁等造成重大危害，造成难以估量的人员伤亡和经济损失。航运公司要严格落实安全生产主体责任，加强公司船队管理，全面开展船舶主机等关键设备和系统的故障隐患排査，加强风险管控和隐患治理，补齐安全管理等方面的不足之处。另外，应参照《预防船舶机电设备故障专项自查指南》制定适用本船的船舶机电设备重点检査项目，同时，梳理公司船舶主机等关键设备的维护保养要求，建立健全关键设备和系统的体系制度，核查相关规定落实情况。
2)对船舶的建议
船舶应全力组织做好机电设备自査、维护和测试，加强落实船员进出港值班制度、机械设备操作规定，加强机舱巡检，对巡检和自查中发现的问题隐患及时整改。同时，船舶应定期有针对性地开展船舶失控演练和应急操作培训，熟练掌握相关设备和系统的操作流程，提高防范事故和应急处置能力。
3)对船员方面
船员应提高责任心和安全意识，认真参加相关培训和熟悉船上关键性操作流程，仔细做好工作中的每件事情，不留安全隐患。另外，任何事故一般都是各个环节链条反应的结果，船员要善于发现异常情况，提高分析问题，解决问题的能力,。4)对港口国的建议
港口国在开展船舶监督检査过程中，应强化船员关键操作性检査，特别是将涉及船舶安全和防污染的关键性操作，以及在紧急情况下的应变能力和应急处置能力作为必査项目。同时，应注重客观证据的收集，并借此对船舶维修保养的情况溯源，注意夏季高温和冬季冰冻季节设备的工况，关注狭水道、通航密集水域的备用发电机、切换备用泵、燃油切换、高低位海底门的转换操作和应急舵转换等特定操作。另外，应加强与船方的沟通交流，听取船方的合理解释并尊重船方提供的补充证据，秉承实事求是的理念做出专业判断。
参考文献：
[1]林新通,张健,曾先平.船舶主机气缸油进口转换阀操作不当导致降速的PSC案例分析及管理建议[J].航海,2024,(05):31-32.
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