不同腔镜手术,不同戳孔位置选择

健康   2024-11-03 11:36   江苏  

来源:世界微创医学

对于多种腹腔镜手术而言,通道的位置取决于大多数手术操作将要发生的腹腔内位置。通常情况下,操作术者应站于通道位置的对位。选择多入路口以维持术者较舒适的操作位置,设备应围绕腹腔内的手术操作位置呈三角形,同时最大程度减少因通道与患者身体(骨性隆起,股部)或手术台碰撞引起的限制性移动。

在腹腔镜手术中,由于需要足够的距离对焦,且手术器械尺寸纤长,故需要与手术部位保持一定距离,因此,戳孔的建立是在腹壁皮肤上切一个直径0.2~1.5cm微小切口,再以器械“Trocar”扩张进入腹腔,虽然也尽可能平行于皮纹,但对戳孔大小没有要求,无需遵循最短距离原则。但是,腹腔镜手术戳孔位置的选择,是手术操作能否顺利进行的关键。

腹腔镜操作孔位置的选择主要遵循有利于暴露、有利于手术操作、互不影响的原则。为此,腹腔镜戳孔在病灶与左、右手操作孔位置间遵循以病灶为顶点的“等腰三角形原则”,左右操作杆的夹角应大于60度更有利于进行各种操作。相似的,亦有学者提出“同心圆法则”,即以病变或手术操作部位为圆心,选取一定距离(各种术式有别,通常>10 cm)为半径做 1个或多个圆弧,在圆弧上截取几个点作为戳孔置放点,而观察窗多为圆弧的中点。

图 1 (a)同心圆法则示意图;(b)腹腔镜胆囊切除术同心圆法则


如果在不同的圆弧上取点,应避免在同一半径或相近半径上选取 2个点,否则会出现“同轴干扰”,即器械遮挡镜头(与观察窗同轴)或两手前后位操作时互相干扰戳孔之间要有一定“横向间距”以避免“筷子效应”,一般需要保持≥5 cm的“最短间距”

图 2 (a)同轴效应原理图,镜头的视角被器械遮挡;(b)同轴视野术中图片,电钩遮挡部分视野

本文总结了部分腹腔镜手术的典型的通道安置。


不同的临床医生也会根据其受到的训练、个人的偏好或患者个体的解剖学情况而选择其他通道位置。


图 1. 腹腔镜胆囊切除术的穿刺孔位

图 2. 腹腔镜胆囊切除术 A:穿刺孔位;B:胆囊的初步拉伸;C:关键安全视野;D:胆囊动脉和胆囊管的夹持和分离;E:胆囊从肝床分离;F:取出胆囊。

另一种方法是,将一个5mm通道放置于剑突通道和脐通道的中间。在这种情况下,术者使用中线通道牵拉胆囊漏斗部,而通过剑突下通道使用分离钳(图中以红色表示)(图 3)。助手通过右外侧通道将胆囊底向头侧牵拉,而通过脐通道操作腹腔镜。

图 3. 腹腔镜胆囊切除术的代替穿刺孔位

对于TEP入路,一个大型球囊分离器通过脐周切口经腹直肌鞘进入腹膜前腹股沟间隙(图 4)。随着球囊被充气,腹膜从腹壁分离。其他的通道被安置于腹膜前位置,用于随后对疝进行修复。

图 4. TEP腹股沟疝修复的穿刺孔位


图 5. TAPP腹股沟疝修复的穿刺孔位

图 6. 腹腔镜前肠手术的穿刺孔位

图 7. 腹腔镜阑尾切除术的穿刺孔位

图 8. 腹腔镜右结肠手术的穿刺孔位

图 9. 腹腔镜左结肠手术的穿刺孔位

图 10. 腹腔镜脾切除术穿刺孔位

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